膀胱移行細胞癌一般治療
一、治療
膀胱腫瘤生物學特性差異很大，治療的方法也很多，但基本治療方法仍為手術，放療、化療和免疫治療等居輔助地位。原則上表淺膀胱腫瘤行保留膀胱的手術，浸潤性癌行全膀胱切除加尿流改道或原位新膀胱手術。
1.表淺性膀胱腫瘤的治療
主要是指Ta期～T1期的膀胱癌。日前對表淺性膀胱癌的治療意見基本一致，即盡可能地經尿道將肉眼所能看到的腫瘤切干凈，然后再輔以膀胱內灌注治療。淺表性膀胱癌很少需行膀胱全切術，除非有彌漫的、無法切除的乳頭狀腫瘤或對腔內治療無效的原位癌。
(1)經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)：
大多數淺表性膀胱癌患者可通過TURBT得到有效的治療。首先切除腫瘤的表淺部分，并將標本取出送病理檢查。接著切除深層部分的組織，并將切除的組織送病檢。這樣可完整地切除腫瘤并為確定腫瘤的分級、分期提供有價值的資料。侵犯輸尿管管口的腫瘤應同時行管口切除，但腫瘤切除后不要電灼創面，防止管口狹窄。膀胱憩室內的腫瘤不宜行經尿道膀胱腫瘤電切術。
(2)經尿道膀胱腫瘤激光切除：
激光具有方向性強、光度高、單色性好和相干性好的基本特性，對膀胱癌的治療有良好效果。激光器的種類很多，有固體激光器、氣體激光器等，其中以摻釹-釔鋁石榴石激光Nd∶YAG激光器應用最廣，效果最好。通過光導纖維，經膀胱鏡將激光引入膀胱內，在直視下對癌腫進行治療。這種治療為非接觸性，治療深度一致并能控制，創傷輕、并發癥少。特殊的優點是：①激光照射的同時阻塞淋巴管，可避免癌腫擴散;②為非接觸性，避免或減少活的癌細胞釋放;③操作簡便、安全、出血少、復發率低。
(3)光動力學治療(PDT)：
光動力學治療又名光敏治療，其原理是光敏劑、光和氧對細胞有毒性作用。將與癌組織親和力很強的光敏劑注入機體內，待其聚集結合，借助于光將其激活，產生細胞內毒性，使癌細胞失活。目前常用的光敏劑為血卟啉及其衍生物HPD。HPD的一般劑量為2.5～5mg/kg體重，靜脈注射后48～72h激光照射。一般用氬離子激光為光源，由石英導光纖維導入。主要適宜于原位癌和淺表性膀胱癌及癌前黏膜病變的治療。對原位癌和淺表性膀胱癌的治療效果分別在90%以上及達到95%。此法具有對癌組織選擇性高、對正常組織無損傷、全身反應輕等優點，可以多次重復治療。光動力學治療的副作用為HPD及其衍生物少量皮膚吸收產生皮膚光敏反應，受光線照射后出現輕度水腫、色素沉著等。預防的主要措施為避光至少1周。部分病人可有尿頻、尿急和膀胱容量縮小。近幾年來，利用5-氨基果糖酸(ALA)作為一種新的光敏物質，克服了HPD的缺點，具有熒光強、沒有過敏反應、無需避光的優點。
(4)膀胱部分切除：
膀胱部分切除術是一個相對比較簡單的手術。在不具備腔內泌尿外科手術器械的醫院，膀胱部分切除術是治療膀胱腫瘤的主要方法。只要在手術中能徹底切除病變的組織，并盡量減少腫瘤組織脫落并污染傷口的可能性，療效是比較確切的。
(5)膀胱灌注化療：
膀胱灌注化療即將一定劑量的某一種或幾種化療藥物注入膀胱內并保留一段時間以達到治療或預防腫瘤復發的方法。此法具有以下優點：①抗癌藥物可以在膀胱內較長時間高濃度直接作用于腫瘤;②可以殺滅膀胱內術后殘余的腫瘤細胞，防止腫瘤細胞種植，降低復發的可能;③可以減少全身用藥的毒副作用;④可以保留膀胱，不僅生活方便，且可保留性功能。理想的膀胱灌注化療藥物應有直接抗惡性移行細胞作用，無特殊藥物作用時相對全身毒性小。可供選擇的藥物有羥喜樹堿6～12mg、絲裂霉素(絲裂霉素C) 40mg、多柔比星40mg、米托蒽醌12mg、順鉑40mg、吡柔比星40mg溶于40～60ml生理鹽水，每周灌注1次，2個月后改為每月1次，持續1～2年。
(6)經膀胱免疫治療：
①凍干卡介苗(卡介苗)(Bacillus Calmette-Guerin，BCG)：凍干卡介苗是牛型結核分枝桿菌的減毒菌株，經膀胱灌注凍干卡介苗是目前預防腫瘤復發效果最好的手段。此外，凍干卡介苗還可用于治療原位癌。其方法是凍干卡介苗 120～150mg，稀釋于50ml生理鹽水中，每周1次，6次后改為每月1次，持續1～2年。②干擾素(IFN)：IFN有抗增殖和免疫刺激特性，被廣泛用作抗腫瘤藥。IFN可對1/3的原位癌有效，一項前瞻性研究表明，應用重組IFN 100×107u，每周1次，共12次;接著每月1次，共1年，完全緩解率為43%。③阿地白介素(白細胞介素-2)(IL-2)：IL-2的作用是促進T淋巴細胞增殖，從而導致殺傷T淋巴細胞的增殖和分化，活化天然殺傷細胞NK細胞，誘導淋巴因子激活殺傷細胞LAK細胞及腫瘤浸潤淋巴細胞TIL細胞產生，并促進外周血淋巴細胞產生多種淋巴因子，在免疫調節中起重要作用。膀胱內灌注常用劑量為3500U，每周1次，共6次;以后每月1次，共1年。
(7)膀胱鏡復查及尿路造影檢查：
淺膀胱癌患者術后隨診檢查包括：最初2年內，每3個月行1次膀胱鏡檢查;隨后2年內，每6個月1次;接著每年1次。每1年或2年行1次排泄性尿路造影檢查。
2.浸潤性膀胱癌的治療
近年來對浸潤性膀胱癌的治療有了很大的進步，由單一的手術治療發展為外科手術、化療、放療、生物治療等綜合治療，治療效果也有較大提高，但是外科手術仍為最重要的治療手段。如為局限病灶，可行膀胱部分切除術，否則應考慮膀胱全切除術同時加尿流改道或原位新膀胱術，必要時尚需配合放療和化療。
(1)膀胱部分切除術：
適應證有單個局限性癌、距膀胱頸部3cm以上、TUR不易切除部位的腫瘤、憩室內癌。術前應行膀胱鏡下黏膜活檢以確定在膀胱的其他部位以及前列腺部尿道沒有腫瘤及原位癌存在，切除范圍應包括腫瘤周圍2cm的膀胱黏膜。如腫瘤靠近輸尿管口，應行輸尿管再植術。
(2)膀胱全切除術：
適應證：多發膀胱癌、位于膀胱頸部及三角區的較大浸潤性癌、腫瘤無明顯邊界者、反復復發的膀胱癌、腫瘤體積大行部分切除后膀胱容量過小者。②膀胱全切除術配合術前放射治療：放療可殺死腫瘤細胞，避免術中全身和局部擴散，從而提高手術生存率。③膀胱全切除術配合術前動脈化療：術前髂內動脈化療及栓塞，但會造成粘連，增加膀胱切除時的難度。
(3)根治性膀胱全切除術：
男性包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織及覆蓋的腹膜;女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織，常同時切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。
(4)保留勃起神經的根治性膀胱全切除術：
Walsh于1987年首先報道了一種保留勃起神經的改良膀胱前列腺切除術，可使大部分患者術后保留勃起功能。其手術要點為在處理前列腺側韌帶時，緊貼精囊和輸精管橫斷膀胱動脈和膀胱蒂，以避免損傷血管神經束的頭端部分。
(5)放射治療：
在膀胱癌手術根治困難或病人拒絕手術時可采用，可使病人保留排尿功能和性功能。
(6)化療：
對已有轉移的膀胱癌以化療為主。現階段認為比較有效的藥物為順鉑、多柔比星、甲氨蝶呤、長春堿、氟尿嘧啶等。
二、預后
預后決定于腫瘤細胞類型、病理分期、分級及患者本身的免疫力。Ta、T1
期移行上皮癌細胞分化Ⅰ級者，5年生存率80%以上;T1期細胞分化Ⅱ、Ⅲ級者5年生存率40%，但保留膀胱者半數有復發。膀胱部分切除術：T2期5年生存率45%，T3期23%。膀胱全切除術：T2及T3期5年生存率16%～48%。根治性全膀胱切除術T2、T3期5年生存率明顯提高，可達30%～70%，T4期不做治療均在1年內死亡，放射治療后有5年生存率達6%～10%的報告。隨著化療和手術技術的改進，膀胱癌的復發率明顯降低，長期存活率也不斷提高。術后膀胱灌注的藥物很多，近來認為手術后近期應選用強抗癌藥物灌注(如吡柔比星)來殺死殘存的腫瘤細胞;長期灌注可用阿霉素等大分子抗癌藥物或免疫刺激劑(凍干卡介苗)來提高局部組織的免疫力以預防復發。但有些學者甚至建議無須長期膀胱灌注。現今又提出了腫瘤休眠療法(tumor dormancy therapy)，即通過阻斷腫瘤血管生成以阻斷癌細胞營養補充的途徑，抑制腫瘤細胞的增殖，導致腫瘤的最終消退。由于血管內皮生長因子(VEGF)是血管生成的關鍵因子，現可通過注射VEGF單克隆抗體來有效抑制腫瘤生長，使其轉變為靜止期。另外蘇拉明可以與VEGF結合，從而抑制VEGF誘導的血管內皮細胞增殖與遷移。術后膀胱鏡及尿脫落細胞檢查十分重要。應注意避免誘發膀胱癌的危險因素，如聯苯胺、染料、吸煙，并積極治療腺性膀胱炎、膀胱結石、尿潴留等。
