Mirizzi綜合征一般治療

Mirizzi綜合征西醫治療

　　（一）治療

　 　1.內鏡治療

過去由于內鏡不能接近并取出嵌頓在膽囊頸的結石，因而不適于Mirizzi綜合征的治療。但隨著內鏡套管器械和技術的進步，內鏡治療Mirizzi綜合征也取得了一些進展。England等應用內鏡治療了25例Mirizzi綜合征，治療目的是取出結石、緩解黃疸。行內鏡下乳頭切開術后引流膽汁，利用網籃取石、球囊擴張、機械取石、體外碎石、溶石治療。對結石不能取盡者可采用支架管治療。一些不適應于外科手術的病人，支架管可成為長期治療手段。

　　對于嵌頓結石用一般機械碎石無效的病例，采用電子液壓碎石(electric hydraulic lithotrity，EHL)、激光介導震波碎石(laser-induced shock wave lithotripsy，LISL)等方法，可取得滿意的療效。Binmoeller等在ERCP指導下利用EHL治療14例Mirizzi綜合征，將所有嵌頓結石(1.0～3.0cm)全部取出，除1例直徑3.5cm的結石因局部壞死術后出現膽瘺外，余無并發癥。但EHL可引起膽管損傷，應在膽道鏡監視下由有經驗的醫師操作。

　　2.手術治療

Mirizzi綜合征手術時的中心問題是避免發生膽總管損傷和矯正已有的膽總管損傷及狹窄。治療原則應是切除病變膽囊，取盡結石，解除膽道受壓梗阻，修補膽管缺損及通暢膽汁引流。

　　Mirizzi綜合征患者膽囊三角處常常粘連嚴重，有時該處形成炎性纖維瘢痕組織，或者膽囊管極度縮短、擴張而致膽囊以及三管結構解剖關系不清，或者由于膽囊膽管瘺，膽囊極度萎縮，膽囊壁極度增厚，與膽囊管連接在一起，很難發現膽囊管。因此，手術時不能按照常規方法解剖膽囊三角。Csendes和Bear認為在分離膽囊與Calot三角時，可采用以下方法：由膽囊底部逐步解剖分離至頸部認清三管關系直接切開膽囊底部，吸盡膽汁取出結石，膽道探子探明膽道結構，或從膽囊頸部插入導尿管行膽道造影以明確膽道解剖關系。術中膽道造影對了解膽道結構非常重要，有助于判斷Mirizzi綜合征類型，指導手術。

　　Mirizzi綜合征Ⅰ型：若經判斷無內瘺且膽囊頸或膽囊管與肝總管之間有間隙存在，可緊貼膽囊小心分離，切除膽囊;也可先取出結石，再切除膽囊。對于粘連嚴重的，可行保留頸部的膽囊大部切除，將殘余的膽囊黏膜灼燒，而避免分離膽囊三角。若發現膽囊管處存在結石，需將結石先擠回膽囊或切開取石，再切除膽囊。對于極少數不存在膽囊管的患者，需保留足夠的膽囊頸，并將其縫合，以避免結扎引起肝和(或)膽總管扭曲狹窄。若造影發現有肝總管狹窄，需切除膽囊后另行膽總管切口，留置“T”管引流。

　　Mirizzi綜合征Ⅱ型：在打開膽囊底后，若發現有膽汁源源不斷地流出，往往提示有瘺的存在;或術前檢查已證實有瘺存在時，可利用膽囊壁修補瘺口。它的解剖基礎是雙膽囊動脈供血(72.2%)及雙膽囊動脈起始位置的不同(43%)，切除部分膽囊壁，利用殘余壁片組織修補瘺口，其優點是血供好并有相似的黏膜，但修補要無張力。修補比直接縫合好，可避免炎癥水腫的瘺口撕裂擴大，造成術后膽漏和肝總管狹窄，同時可通過瘺口或另做膽管切口留置“T”管，當“T”管經瘺口放置時需將補片圍繞“T”管修補縫合。“T”管應留置至造影顯示膽道正常為止，一般為3～6個月不等。若膽囊壁因血供欠佳或不足時，可選用肝圓韌帶。

　　肝總管空腸Roux-en Y吻合術，適用于瘺口大于膽總管周徑2/3，或肝總管壁破壞嚴重修補后可能并發膽管狹窄膽瘺的Ⅲ或Ⅳ型患者。也適合于解剖時膽總管已橫斷損傷的患者。如膽總管離斷的距離<10mm，膽管的斷端口徑相差不多，可游離肝臟周圍韌帶和十二指腸降部側腹膜以減少吻合張力，行膽總管端端吻合術。在膽管無張力下吻合是手術成功的關鍵，并選擇合適的T管支撐引流。

　　3.Mirizzi綜合征與腹腔鏡膽囊切除術

(laparoscopic cholecystectomy，LC) 以前多數學者認為Mirizzi綜合征是行LC時中轉開腹手術的指征。隨著腹腔鏡手術經驗的積累、手術技術的提高、手術器械的更新，LC在處理Mirizzi綜合征方面已經有了較大的突破。1992年英國的Binne等就提出腹腔鏡下膽囊切除加內鏡下膽道外引流治療Mirizzi綜合征。1995年意大利的Silechia等報道了3例腹腔鏡下修補Ⅱ型Mirizzi綜合征缺損成功，證明LC對Mirizzi綜合征的治療亦是安全有效。1998年，Kok等用腹腔鏡治療6例Mirizzi綜合征，僅1例中轉開腹，隨訪8～17個月，無并發癥發生。李際輝等報道行LC治療Mirizzi綜合征54例，50例Ⅰ型者46例成功實施LC，4例膽總管損傷者也一期完成縫合修補，4例Ⅱ型者中3例一期縫合瘺口，1例用部分膽囊壁組織縫合覆蓋于瘺口，術后隨訪7～50個月無并發癥發生。Yeh等同樣發現LC治療Mirizzi綜合征是可行、安全的，特別是Ⅰ型：Mirizzi綜合征。Mirizzi綜合征的LC重點在于：仔細分離慢性粘連，不要用電燒，防止電燒意外損傷，最好用分離鉗鈍性分離，使用超聲刀效果更佳;逆行分離膽囊;如果肝總管缺損較大，修補困難，要及時中轉開腹手術，對肝總管缺損超過肝總管周徑2/3的最好中轉開腹手術。但也有不少學者鑒于Mirizzi綜合征患者膽囊三角的解剖變異和嚴重的纖維粘連，不提倡用腹腔鏡治療。Schafer等總結13023例LC病人中39例Mirizzi綜合征，其中Ⅰ型34例，Ⅱ型5例，Ⅰ型中轉開腹率74%，Ⅱ型100%開腹手術。總之，隨著LC技術的成熟，在腹腔鏡專業中心，Mirizzi綜合征亦不是LC的絕對禁忌證。

　　（二）預后

　　手術或解痙藥治療后，如狹窄被解除則預后良好。