心肌梗塞并發(fā)心室間隔穿破一般治療

　　一、治療

　　心室間隔穿破造成急驟的血流動力學改變，嚴重威脅病人生命，常在發(fā)病后短期內引致死亡。起病后25%的病例于24小時內死亡，50％的病例在1周內死亡，70％于2周內死亡。發(fā)病后生存1個月以上者僅有20%。唯一的治療方法是施行手術，縫補破口，糾正血流動力學紊亂。但手術時間的選擇需權衡利弊，爭議頗多。

　　心室間隔穿破后，缺血性壞死的心肌組織需歷時6～8周方能完成纖維性愈合過程，此時施行手術由于病情已較穩(wěn)定，破孔周圍的纖維化心肌組織又比較牢固，持線能力較強，手術成功率較高。但大多數病例未能生存到發(fā)病后2個月。因此宜盡可能提前施行手術治療。然而發(fā)病后早期手術，手術死亡率較高。Brandt等于1979年總結105例病人，發(fā)病后3周內施行手術者，術后早期死亡率為41%，發(fā)病后3周以上施行手術者，則術后早期死亡率僅為6%。Buckley等于1971年報道5例病人，于發(fā)病后10日內施行手術，術后4例生存。Gaudiani等總結43例病人的治療經驗，認為病人的左心室功能狀態(tài)是影響術后早期死亡更為重要的因素，手術前呈現心源性休克者，早期死亡率最高。此外，高齡和心室間隔后部穿破也都使手術死亡率增高。

　　關于外科治療的時機，目前的傾向性意見是根據病情，區(qū)別對待。一部分病例心室間隔穿破后未產生嚴重的血流動力學改變，表現為心排血量未明顯減少，無心源性休克征象，沒有肺靜脈壓力升高的癥狀，腎功能良好，尿量未減少，血液生化檢查尿素氮和肌酐含量正常者，可嚴密觀察病情，繼續(xù)內科治療，延遲到發(fā)病3周后手術死亡率降低時進行外科治療。對于大多數心室間隔穿破病例，由于發(fā)病后血流動力學發(fā)生急驟改變，循環(huán)系統(tǒng)功能迅速惡化，呈現心源性休克，肺靜脈壓升高，腎功能減退，體液平衡失調等癥狀時，則必需盡早施行外科手術。雖然心室間隔穿破后早期手術死亡率較高，但只有采取外科治療，才有可能挽救一部分病人的生命。病情發(fā)展到呈現重度休克，影響中樞神經系統(tǒng)，腎或其它內臟功能衰竭時，則應列為外科治療禁忌證。

　　心室間隔穿破病情危急需盡早施行手術治療的病例，宜插入Swan-Ganz飄浮導管，通過測定壓力和血氧含量明確診斷后，立即進行主動脈內氣囊反搏，暫時改善心臟排血功能，防止病情迅速惡化，并在主動脈內氣囊反搏的支持下施行外科手術。

　　二、手術治療

　　心室間隔穿破縫補術需應用體外循環(huán)結合低溫，并采取多種保護心肌措施。

　　前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包，顯露心臟，確定心肌和心室間隔梗塞部位。全身肝素化后，于右心房或上、下腔靜脈內放入引血導管，升主動脈內插入給血導管，連接于人工心肺機，開始體外循環(huán)。用冰生理鹽水作心臟局部深降溫，于升主動脈放置阻斷鉗，在鉗子近段升主動脈內注入冷心臟停搏液后即可進行心臟內操作。縫補心肌梗塞后心室間隔穿破應采用左心室切口，而不宜采用縫補先天性心室間隔缺損的右心室切口途徑。因為右心室切口不僅心室間隔穿破區(qū)域顯露不滿意，未能妥善糾治左心室心肌梗塞引起的反常活動，或餅存的室壁瘤，而且右心室切口損傷正常的右心室心肌，切斷來自右冠狀動脈分支的側支循環(huán)，進一步損害左心室心肌血供。Brandt等和David等報道經右心室切口縫補心室間隔穿破的病例，術后38～41％心室水平再度發(fā)生左至右分流。心室間隔穿破部位最常見于心室間隔前部靠近心尖區(qū)，次之位于心室間隔后部，亦可局限于心尖區(qū)。心室間隔穿破部位局限于心尖區(qū)者，由于心肌梗塞區(qū)域較小，縫補術的操作技術比較簡易，手術效果最好。縫補心室間隔后部穿孔操作技術難度最大。

　　心尖區(qū)心室間隔穿破縫補術：經左心室心尖部心肌梗塞區(qū)切口進入左心室腔，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔病變區(qū)的壞死心肌組織和左、右心室心尖區(qū)梗塞的心肌組織。在心室間隔下方左心室面用滌綸織片縫補穿破區(qū)。縫線應放置在距離穿破區(qū)較遠的正常的心室間隔組織處，并在右心室面襯墊小塊織片，再縫合左、右心室心尖部切口，切口兩側各襯墊以長條滌綸織片，或用織片縫補心尖部切口。縫合心尖部切口的縫線應穿過縫補心室間隔織片的下部。

　　心室間隔前部穿破縫補術：在左心室前壁心肌梗塞區(qū)中部作與前降支平行的左心室切口，顯露心室間隔穿破部位，切除心室間隔和心室壁壞死的心肌組織，然后按心室間隔破口的大小作直接縫合或織片縫補術。破口較小者可將心室間隔破口的后緣用帶墊片的間斷褥式縫線與左、右心室前壁作直接縫合術，縫針應距破口稍遠，貫穿健康的心肌組織。破口較大，直接縫合后縫線張力過大者則需用滌綸織片縫補心室間隔破口，再縫合左心室切口。

　　心室間隔后部穿破縫補術：心室間隔后部穿孔顯露比較困難，操作難度較大。將心臟從心包膜腔托出并抬高后，切開左心室后壁心肌梗塞區(qū)，顯露心室間隔穿破區(qū)，如心室間隔破口較小，則在切除心室間隔和心室壁的壞死心肌組織后，將破口的后緣與膈面右心室壁用帶墊片褥式縫線作間斷縫合，再縫合左心室切口。

　　破口口較大者則心室間隔破口需用滌綸織片縫補，織片覆蓋在破口的左心室側，再用另一塊織片縫補左心室切口。

　　同期施行冠狀動脈分流移植術的病例則在開始體外循環(huán)之前取出一段備用的大隱靜脈。心室間隔破口修補術完成后，先作大隱靜脈-冠狀動脈分支端側吻合術。待取除主動脈阻斷鉗，停止體外循環(huán)后，再部分鉗夾主動脈壁，作升主動脈-大隱靜脈吻合術。

　　三、治療效果

　　過去心室間隔缺血性穿破外科治療的早期死亡率達35％左右。近15年來由于采用左心室切口途徑和手術前后應用主動脈內氣囊反搏支持心臟排血功能，早期手術死亡率已下降到25％以下。術后5年生存率為75～89％，心功能明顯改善。術后隨診約10～25％的病人心室水平仍有殘余的左至右分流或心室間隔破口縫后再次裂破，分流量較多者需再次施行手術。