老年人短暫性大腦缺血性發作一般治療

　　老年人短暫性大腦缺血性發作西醫治療

一、治療

　　無論何種因素引起的TIA，都應按照完全性卒中的重要危險因素來對待，尤其在短時間內反復多次發作者，應作為神經科急診來處置。治療目的是消除病因，減少及預防復發，保護腦功能。

　　1.常規治療

　　(1)病因治療：盡可能查找TIA的病因，針對其病因進行治療，如調整血壓，使BP<18.62/11.97kPa(140/90mmHg)，糖尿病病人伴高血壓者血壓宜控制在更低水平(BP<17.96/11.31 kPa，或135/85mmHg)，控制糖尿病、高脂血癥(使膽固醇<6.0mmol/L，LDL<2.6mmol/L)，治療心律失常或心肌病變，糾正血液成分異常等。

　　(2)藥物治療：

　　①抗血小板聚集劑：可減少微栓子發生，減少TIA復發。可選用阿司匹林治療，長期應用可使缺血性卒中的發病減少22%，其作用是抑制血小板內的環氧化酶活性，減少血小板中的血栓烷A2的合成，降低血小板聚集。其最佳劑量50～325mg/d，晚餐后服用;或噻氯匹定(Ticlopidine)125～250mg，1～2次/d，或氯吡格雷(Clopidogre)，75mg/d，可單獨應用或與雙嘧達莫(Dipyridamole)聯合應用。這些藥物宜長期服用，治療期間應監測臨床療效和不良反應，噻氯匹定(Ticlopidine)副作用如皮炎和腹瀉較阿司匹林多，特別是白細胞減少較重，在治療的前3個月應定期檢查白細胞計數。

　　②抗凝藥物：對頻繁發作的TIA，無明顯抗凝治療禁忌者可及早進行。特別是頸內動脈系統TIA較抗血小板藥物效果好;對某些進行性加重，反復發作和一過性黑蒙的TIA，可起預防作用。可用肝素100mg加入5%葡萄糖或0.85%生理鹽水500ml內，以10～20滴/min的滴速靜脈滴注;若情況緊急可用肝素50mg靜脈推注;其余靜脈滴注維持;近年來大都選用低分子肝素4000U，2次/d腹壁皮下注射，較安全。也可選擇華法林(芐丙酮香豆素鈉)2～4mg/d，口服。

　　③鈣通道阻滯劑：能選擇性地作用于細胞膜的鈣通道，阻滯鈣離子從細胞外流入細胞內，有防止腦血管痙攣，擴張血管，維持紅細胞變形能力等作用。常用的有：尼莫地平(nimodipine)20～40mg，3次/d;尼卡地平(nicardipine)20～40mg/d，3次/d;氟桂利嗪(西比靈，鹽酸氟桂嗪12mg)5mg，睡前口服，此藥更適用于椎-基底動脈供血不足。

　　④其他：包括中成藥，如蝶脈靈;中藥，如丹參、川芎、紅花、水蛭等單方或復方制劑;以及血管擴張藥(如腦栓通或尼可占替諾(煙酸占替諾)靜脈滴注，罌粟堿口服)，擴容藥物(如低分子右旋糖酐)。

　　(3)外科治療：針對頸部大動脈病變如動脈硬化斑塊致動脈明顯狹窄或閉塞引起TIA時，對高度頸動脈狹窄(狹窄在70%～90%)可考慮動脈內膜剝離-修補術，顱外-顱內血管吻合術等。治療目的為恢復、改善腦血管流量，建立側支循環和消除微栓子來源。各種手術都必須有充分的條件準備，周密的神經-血管檢查，根據一定的指征和禁忌證，結合各個病人的具體情況慎重應用，不可輕易施行。

　　2.擇優方案

TIA病人的嚴重后果為急性腦卒中，其中以缺血性腦卒中為主，對既往糖尿病、高脂血癥、心力衰竭、心房纖顫、TIA反復發作、除外其他致病原因者，可在常規治療同時盡快溶栓治療，以防止缺血性腦卒中。應用溶栓藥首先需經頭部CT證實無出血灶，病人無出血素質，并至少1次/d監測出、凝血時間，凝血酶原時間等，直至治療結束。具體方法詳見腦梗死治療。

　　3.康復治療

康復治療是康復醫學中最重要的內容之一。其方法包括運動方法、作業方法、理療、傳統方法(針灸、按摩、拳術、氣功等)、語言療法、康復工程療法、立體療法、心理療法、康復護理、社會康復。TIA的康復治療重點是其并發癥(腦卒中)的康復治療。中樞神經的康復治療目標是通過物理療法、作業療法為主的綜合措施，最大限度地促進功能障礙恢復，防止廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥;充分強化和發揮殘余功能，通過代償和使用輔助工具，以及生活環境的改造等，以爭取病人達到生活自理，回歸社會。腦卒中偏癱病人運動功能的恢復期在急性期主要考慮壞死組織，出血吸收，腦循環、代謝改善和腦水腫減輕等所引起的自然恢復。急性期后，自然恢復開始減少腦可塑性方面的恢復逐漸占優勢。腦卒中所造成的功能障礙可得到不同程度的改善，這種神經系統的“功能重組”或恢復潛能的開發，可通過應用促通技術為中心的綜合治療技術而得以引導和促進。故不易過早利用健側代償，先著重患側恢復，其次才是代償。康復原則為：抑制異常的原始反射活動，改善或重建正常運動模式，提高隨意控制運動和能力，其次才是肌力訓練。僅僅注重患側功能改善，忽視健側和全身功能的維持和強化，往往也存在不同程度廢用。故應從急性期開始。盡早開始主動訓練，早離床，在不引起異常運動反應的前提下，逐漸增加活動量，以便盡可能地減輕廢用。另外，誤用綜合征也影響病人的預后，甚至有些誤用一旦形成則很難糾正(如異常運動模式的構筑化或定型化)。故早期正確的訓練是非常重要的。病情程度及預后影響因素不同，其最終預后存在很大差異。在充分進行預后預測及現有功能評價的基礎上適當地制定不同的康復目標，并采取相應的康復措施是必要的。臨床顯示中樞神經損傷的康復是終身性的，應該定期評價和持續康復處置。具體治療方法可從以下7個方面進行：

①ROM訓練：包括關節主動被動、訓練。

②肌張力調整：促進弛緩肌，抑制痙攣肌，注意早期保持良性體位。

③易化訓練：誘導和強化隨意運動。

④預防和處置廢用綜合征、誤用綜合征。失認、失用的治療。

⑤平的作業訓練：功能性訓練如編織、泥塑、木工、金工繪畫、計算機操作等。

⑥ADL訓練：即日常生活自理能力訓練，包括就餐、整容、排便、入浴、移乘、階梯訓練，生活關聯動作等。

⑦語言和心理矯治：包括語音、語調鍛煉，鼓勵為主，樹立戰勝疾病決心，消除自卑、抑郁心理等。

　　二、預后

　　FIA患者預后良好，但發生完全性卒中的可能為30%左右。