老年人高滲性非酮癥糖尿病昏迷一般治療
一、治療
高滲性非酮癥糖尿病昏迷是內科急癥，病死率很高，必須迅速搶救。其治療原則如下：
1.常規治療
(1)補液：
迅速補液，擴充血容量，糾正血漿高滲狀態，是治療本癥的關鍵。
①補液的種類和濃度，目前多主張治療開始即輸等滲液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應;有利于恢復血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發腦水腫;等滲液對于處于高滲狀態的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握：
A.有低血容量休克者：應先靜脈滴注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復腎臟功能，在血容量恢復、血壓回升至正常且穩定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。
B.血壓正常而血鈉>150mmol/L者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L以下，血鈉在140～150mmol/L以下時，應改輸等滲氯化鈉液，若血糖降至13.89～16.67mmol/L(250～300mg/dl)時，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。
C.休克患者或收縮壓持續<10.7kPa(80mmHg)者，開始除補等滲液外，應間斷輸血漿或全血。
②補液量的估計，可按血漿滲透壓計算病人的失水量，計算公式：失水量(L)={病人血漿滲透壓(mmol/L)-300/300正常血漿滲透壓}×體重(kg)×0.6。也可按病人發病前體重的10%～12%估算失水量作為補液量，一般為-18L，平均為9L。
③補液速度按先快后慢的原則：第1小時可補充1～1.5L，前4h補充1.5～3L，以后逐漸減慢速度，一般第1天可補充估計失水量的一半左右。若補液4～6h后仍無尿者，可給予呋塞米(速尿)40mg，應注意病人的心功能，對老年人有心臟病者必須作中心靜脈壓監護。
④補液途徑：目前使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑。以往單純靜脈輸注易引起心衰和腦水腫，長春市中心醫院內分泌科竇安翔主任自1996年來采用消化道補液治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者40例，死亡4例，合并冠心病者無1例心衰，治愈率達89%。具體方法：經胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至意識完全清醒能主動飲水為止。
(2)小劑量應用胰島素：
本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，故在治療過程中所需胰島素總量也較小，目前多主張用小劑量胰島素療法。這種方法療效肯定，血糖下降速度穩定，副作用也比較小，使用原則既以5～6U/h胰島素靜脈滴注，與補液同時進行。當血糖降13.89mmol/L(250mg/dl)時應改用5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，按每2～4g葡萄糖給1U胰島素的比例，在輸液瓶內加入胰島素輸注，病情穩定后改為胰島素皮下注射。多數病人病情好轉后可不用胰島素。
(3)補鉀：
本病人體內鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，故應及時補鉀。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(>5.5mmol/L)，治療開始即應補鉀。用量根據尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天3～8g不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。目前不主張常規補磷。人體對磷酸鹽的需要量很小，1L生理鹽水加入1～2ml磷酸鉀，6h內輸完為合適劑量。過量補磷可引起血鈣降低和手足搐搦。
(4)糾正酸中毒：
部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程1～3天，控制在600ml以內。
(5)治療誘因及并發癥：
①控制感染：
感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關鍵。
②維持重要臟器功能：
合并心力衰竭者應控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應隨訪血鉀和心電圖。應保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。應加強呼吸循環監測，仔細調整代謝紊亂。對癥處理，加強支持療法，以維持重要臟器功能。有高凝狀態者給予小劑量肝素治療，以防血栓形成。
2.擇優方案
以消化道補液為主糾正脫水，同時予以持續小劑量胰島素輸注及對癥治療。
(1)消化道補液對糾正高滲昏迷脫水尤為重要，對預后也至關重要。對于昏迷患者予以胃管補液，經胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。清醒后，如高滲尚未糾正，應鼓勵患者主動飲水。24h飲水1500～2000ml，直至高滲糾正。
(2)小劑量胰島素持續輸注，可以采用胰島素泵，持續輸注胰島素，每小時予以胰島素5～6U，直至高滲糾正。改為每天分次輸注胰島素或皮注胰島素及口服降糖藥治療。
(3)血糖持續高水平可行胰島素沖擊療法，皮下或肌內注射胰島素，根據血糖情況決定胰島素用量。
(4)在補液及小劑量持續應用胰島素的前提下，同時積極配合補鉀、糾正酸中毒、預防或控制感染及去除誘因治療。
二、預后
預后判斷：老年糖尿病人并發高滲性昏迷者病死率為50.0%～69.2%，誤診者病死率更高(72.9%)。因為診斷的延誤常導致錯誤的治療，加重病癥。經臨床分析，癲癇發作與血漿滲透壓兩個因素與病情嚴重程度和病死率高度相關。總結可能降低高滲性昏迷病死率的主要因素有：
1.減少誤診率
在臨床工作中，遇意識障礙或休克的老人，即使無糖尿病病史，也應警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查，以免延誤診斷和救治。
2.用有效抗生素控制感染
據統計，分析高滲性昏迷死亡病人，發生在高滲狀態未糾正前和被糾正后的各占一半。說明高滲狀態不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。
3.低滲溶液的合理應用
必要時應用0.6%低滲鹽水。
4.小劑量胰島素應用
可避免低血糖和腦水腫。
5.積極處理合并的各器官功能衰竭。
