高脂血癥一般治療

　　高脂血癥西醫(yī)治療

一、治療

　　脂代謝紊亂特別是血漿總膽固醇、三酰甘油、LDL、VLDL，水平升高和(或)HDL水平降低與冠心病及其他動(dòng)脈硬化性血管病變的患病率和病死率之間有著密切關(guān)系。高脂血癥治療的目的旨在通過(guò)降低血脂水平，以進(jìn)一步降低冠心病的患病率以及心血管事件的發(fā)生率。

　　原發(fā)性高脂血癥的治療措施主要有調(diào)整生活方式與飲食結(jié)構(gòu)、降脂藥物治療、血漿凈化治療、外科治療和基因治療。具體的治療方案則應(yīng)根據(jù)患者的血漿LDL-膽固醇水平和冠心病的危險(xiǎn)因素情況而決定。而且，降脂治療的目標(biāo)亦取決于患者的冠心病危險(xiǎn)因素見(jiàn)表8。一般而言，危險(xiǎn)因素越多，則對(duì)其降脂的要求就越高(即目標(biāo)血脂水平越低)。

　　對(duì)于已有冠心病的高脂血癥患者，應(yīng)采取積極有效的措施使其血脂降到較為安全的水平。這是因?yàn)榻抵委熢诮档凸谛牟』颊哐獫{膽固醇水平的同時(shí)，還可降低其心臟病的發(fā)生率，并可減少由此所致的病死率。

　　目前，在無(wú)冠心病的高脂血癥降脂治療方面尚存爭(zhēng)議。有人觀察到，雖然此類(lèi)患者經(jīng)過(guò)降脂治療可使其心臟事件和冠心病的死亡率減少，但其總的死亡率并沒(méi)有因此而降低。不過(guò)，來(lái)自蘇格蘭西部的研究顯示，中年男性高膽固醇血癥患者在接受為期5年的降脂治療以后，其冠心病死亡率和總死亡率均有降低。原發(fā)性高脂血癥的治療方案與控制目標(biāo)(表8)。

　　繼發(fā)型高脂血癥的治療主要是積極治療原發(fā)病，并可適當(dāng)?shù)亟Y(jié)合飲食控制和降脂藥物治療。

　　在進(jìn)行降脂治療的過(guò)程中，應(yīng)遵循以下原則：

①原發(fā)型高脂血癥是一種終身性的代謝紊亂，因此所有采取的各種降脂措施都必須持之以恒;

②只有根據(jù)不同的病因選擇合適的治療方案才能既經(jīng)濟(jì)、又有效地控制血脂水平;

③健康的生活方式和合理的飲食是最經(jīng)濟(jì)、最安全和療效可靠的降脂方法，同時(shí)也是其他各種降脂措施的基礎(chǔ);

④在使用降脂藥物的同時(shí)，仍應(yīng)堅(jiān)持健康的生活方式和飲食控制，并定期檢查肝、腎功能;

⑤采取降脂措施以后，一定要定期監(jiān)測(cè)血脂水平，并根據(jù)血脂水平適當(dāng)調(diào)整降脂藥物的劑量和種類(lèi);

⑥經(jīng)調(diào)整生活方式、控制飲食和降脂藥物治療后，血脂水平仍然控制不理想者，可進(jìn)一步考慮采用血液凈化治療或外科手術(shù)治療。

　　據(jù)報(bào)道，通過(guò)改變生活方式(低脂飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒煙、行為矯正等)，可使血清總膽固醇和LDL-膽固醇水平分別降低24.3%和37.4%。

1.控制理想體重

許多流行病學(xué)資料顯示，肥胖人群的平均血漿膽固醇和三酰甘油水平顯著高于同齡的非肥胖者。除了體重指數(shù)(BMI)與血脂水平呈明顯正相關(guān)外，身體脂肪的分布也與血漿脂蛋白水平關(guān)系密切。一般來(lái)說(shuō)，中心型肥胖者更容易發(fā)生高脂血癥。肥胖者的體重減輕后，血脂紊亂亦可恢復(fù)正常。

　　2.運(yùn)動(dòng)鍛煉

體育運(yùn)動(dòng)不但可以增強(qiáng)心肺功能、改善胰島素抵抗和葡萄糖耐量，而且還可減輕體重、降低血漿三酰甘油和膽固醇水平，升高HDL膽固醇水平。

　　為了達(dá)到安全有效的目的，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：

　　(1)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)量如果不適當(dāng)，則可能達(dá)不到預(yù)期的效果，或容易發(fā)生意外情況。通常以運(yùn)動(dòng)后的心率水平來(lái)衡量運(yùn)動(dòng)量的大小，適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度一般是運(yùn)動(dòng)后的心率控制在個(gè)人最大心率的80%左右。運(yùn)動(dòng)形式以中速步行、慢跑、游泳、跳繩、做健身操、騎自行車(chē)等有氧活動(dòng)為宜。

　　(2)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間：每次運(yùn)動(dòng)開(kāi)始之前，應(yīng)先進(jìn)行5～10min的預(yù)備活動(dòng)，使心率逐漸達(dá)到上述水平，然后維持20～30min。運(yùn)動(dòng)完后最好再進(jìn)行5～10min的放松活動(dòng)。每周至少活動(dòng)3～4次。

　　(3)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意安全保護(hù)，避免發(fā)生各種意外情況。

　　3.戒煙

吸煙可升高血漿膽固醇和三酰甘油水平，降低HDL-膽固醇水平。停止吸煙1年，血漿HDL-膽固醇可上升至不吸煙者的水平，冠心病的危險(xiǎn)程度可降低50%，甚至接近于不吸煙者。

　　4.飲食治療

血漿脂質(zhì)主要來(lái)源于食物，通過(guò)控制飲食，可使血漿膽固醇水平降低5%～10%，同時(shí)有助于減肥。并使降脂藥物發(fā)揮出最佳的效果。多數(shù)Ⅲ型高脂蛋白血癥患者通過(guò)飲食治療，同時(shí)糾正其他共存的代謝紊亂，常可使血脂水平降至正常。

　　飲食治療時(shí)機(jī)，主要取決于患者的冠心病危險(xiǎn)程度和血漿LDL-膽固醇水平。一般來(lái)講，冠心病的危險(xiǎn)程度越高，則開(kāi)始進(jìn)行飲食治療的血漿LDL-膽固醇水平就越低。

　　高脂血癥的飲食治療是通過(guò)控制飲食的方法，在保持理想體重的同時(shí)，降低血漿中的LDL-膽固醇水平。如表10示，飲食治療通常可分兩步進(jìn)行。如果在為期3個(gè)月的第一步飲食治療中，血漿LDL-膽固醇水平未能達(dá)到控制目標(biāo)者，則需按照第二步方案進(jìn)行更為嚴(yán)格的飲食控制。對(duì)于冠心病患者，應(yīng)直接采用第二步飲食治療方案。

　　飲食結(jié)構(gòu)可直接影響血脂水平的高低。血漿膽固醇水平易受飲食中膽固醇攝入量的影響，進(jìn)食大量的飽和脂肪酸也可增加膽固醇的合成。盡管單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸具有降低血漿膽固醇、LDL-膽固醇水平和升高HDL-膽固醇水平的作用，但是二者所含的熱量都較高，如果攝入過(guò)多同樣可引起超重或肥胖。因此，飲食中的不飽和脂肪酸也不宜過(guò)多。通常，肉食、蛋及乳制品等食物(特別是蛋黃和動(dòng)物內(nèi)臟)中的膽固醇和飽和脂肪酸含量較多，應(yīng)限量進(jìn)食。食用油應(yīng)以植物油為主，每人每天用量以25～30g為宜。家族性高膽固醇血癥患者應(yīng)嚴(yán)格限制食物中的膽固醇和脂肪酸攝入。

　　5.藥物治療

　　(1)血脂異常的藥物治療：

目前國(guó)內(nèi)外常用的藥理機(jī)制清楚、療效明確的調(diào)脂藥物有4類(lèi)。其中以降低血清總膽固醇和LDL膽固醇為主的有他汀類(lèi)和樹(shù)脂類(lèi)。以降低血清三酰甘油為主的藥物有貝特類(lèi)和煙酸類(lèi)。合理的選擇治療藥物應(yīng)以臨床血脂異常分型為依據(jù)進(jìn)行選擇。

　　①他汀類(lèi)：即三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有良好調(diào)脂療效的一類(lèi)調(diào)脂藥物，也是目前臨床使用最廣泛的一類(lèi)調(diào)脂藥物。目前常用的他汀類(lèi)藥物有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等。

　　他汀類(lèi)藥物還有降脂以外的作用，數(shù)項(xiàng)大型長(zhǎng)期隨訪的冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防研究證實(shí)了他汀類(lèi)藥物的治療可以使得冠心病死亡減少20%～43%;致死性或非致死性心肌梗死減少24%～33%;心血管疾病死亡減少17%～28%;腦卒中危險(xiǎn)減少20%～29%;所有原因死亡減少12%～31%。

　　②貝特類(lèi)：即苯氧芳酸衍生物。目前，常用的有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特。綜合一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲對(duì)照研究的結(jié)果，貝特類(lèi)藥物降低血清三酰甘油的水平20%～60%，總膽固醇的水平10%～20%，LDL-C的下降為5%～20%;升高HDL-C的水平為5%～20%。貝特類(lèi)藥物還有一定的降低血漿纖維蛋白原的作用。

　　貝特類(lèi)藥物適用于高三酰甘油血癥以及以三酰甘油升高為主的混合型高脂血癥的患者。單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥的患者也可以選用貝特類(lèi)藥物治療。貝特類(lèi)藥物禁用于嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者、孕婦、哺乳期婦女以及有生育可能的婦女。同時(shí)使用抗凝藥物者，因抗凝作用可能被增強(qiáng)，應(yīng)注意劑量的調(diào)整。

　　常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口干、食欲減退，個(gè)別病例可以見(jiàn)到轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐的升高。偶見(jiàn)性功能減退。停藥后可以迅速恢復(fù)正常。長(zhǎng)期服用的患者，可以定期監(jiān)測(cè)肝腎功能，CK等，有利于預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

　　③煙酸類(lèi)：煙酸屬于B族維生素，但用量超過(guò)維生素作用的劑量時(shí)有調(diào)節(jié)血脂的作用。煙酸類(lèi)藥物可使用于除純合子家族性高膽固醇血癥以及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外的任何類(lèi)型的高脂血癥患者。絕對(duì)禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)。相對(duì)禁忌證為糖尿病、高尿酸血癥、消化性潰瘍。

　　作為降脂藥物，煙酸類(lèi)藥物的用量較大，每天達(dá)到3～6g，所以不良反應(yīng)較多。主要的不良反應(yīng)有臉部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張，消化道反應(yīng)包括惡心、嘔吐、 消化不良、肝臟損害、誘發(fā)潰瘍病等。煙酸還能降低糖耐量，惡化糖尿病，增加血尿酸，加重痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。因此，煙酸的使用一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量。

　　④樹(shù)脂類(lèi)(膽酸螯合劑)：該類(lèi)藥物有考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊，它們都是不為腸道所吸收的高分子陰離子交換樹(shù)脂。該類(lèi)藥物的共同特點(diǎn)是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨著糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解。服用樹(shù)脂類(lèi)藥物后，總膽固醇可以下降10%～20%，LDL-C可以下降15%～25%，三酰甘油可以沒(méi)有變化也可以由于引起原有的VLDL水平增加而使得血清三酰甘油的水平更高，因此必要時(shí)可以加用降低VLDL的藥物。該類(lèi)藥物的療效與劑量有關(guān)，常從每天20g開(kāi)始增加到30g左右，分3～4次服用。

　　樹(shù)脂類(lèi)藥物對(duì)任何類(lèi)型的高三酰甘油血癥均無(wú)效。對(duì)膽固醇和三酰甘油均升高的混合型血脂異常需與其他類(lèi)型的調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。樹(shù)脂類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、腹脹、便秘、味差等。味差可以通過(guò)調(diào)味劑來(lái)糾正，便秘應(yīng)注意同時(shí)進(jìn)食較多的纖維食物。由于樹(shù)脂類(lèi)藥物可能干擾葉酸以及其他脂溶性維生素的吸收，因此長(zhǎng)期服用者應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充維生素A、D、K、鈣和葉酸，生長(zhǎng)期以及懷孕婦女更應(yīng)該注意補(bǔ)充。

　　⑤普羅布考(probucol)：在服藥期間可以見(jiàn)到患者黃瘤的消退。另外，普羅布考還是一種強(qiáng)氧化劑，能預(yù)防LDL的誘變，有利于抑制動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展。

　　常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、腹痛，較少見(jiàn)的不良反應(yīng)為多汗、血管神經(jīng)性水腫、頭痛、頭暈、感覺(jué)異常。偶見(jiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高。長(zhǎng)期服用時(shí)心電圖可以見(jiàn)到Q-T間期延長(zhǎng)，室性心律失常，所以有Q-T延長(zhǎng)病史的患者忌用普羅布考。該藥不宜用于孕婦、哺乳期婦女和兒童。停藥后的6個(gè)月內(nèi)也不宜懷孕。

　　⑥魚(yú)油-Omega3脂肪酸：海魚(yú)油調(diào)節(jié)血脂的機(jī)制尚不十分明確，可能是抑制了肝內(nèi)脂質(zhì)以及脂蛋白的合成，促進(jìn)了膽固醇從糞便中的排出。另外，它還能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，減少血栓形成，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。很可能還與前列腺素的代謝，血小板以及白細(xì)胞功能的改善有關(guān)。常見(jiàn)的副作用為魚(yú)腥味引起的惡心。有消化道出血病史的患者不能長(zhǎng)期使用魚(yú)油制劑。該類(lèi)制劑的療效和安全性還有待于長(zhǎng)期應(yīng)用的證實(shí)。

　　(2)調(diào)脂藥物的選擇：

臨床實(shí)踐中，常根據(jù)血脂異常的病因以及類(lèi)別，根據(jù)調(diào)脂藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)等因素進(jìn)行調(diào)脂藥物的選擇。除了這些簡(jiǎn)單原則外，具體還應(yīng)該考慮到患者的許多具體情況，如患者的年齡、伴隨疾病、工作和生活方式以及經(jīng)濟(jì)承受能力。

　　有些血脂異常的患者，在調(diào)整飲食和生活方式的基礎(chǔ)上，用一種調(diào)脂藥物仍然不能達(dá)到理想的療效，可能需要聯(lián)合用藥。選擇聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其是要關(guān)注不良反應(yīng)。例如，他汀類(lèi)藥物和貝特類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，尤其是在劑量較大時(shí)，肝功能異常以及肌溶解癥的發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加，應(yīng)密切關(guān)注。總的說(shuō)來(lái)，應(yīng)盡量避免聯(lián)合用藥。必須用時(shí)，應(yīng)劑量小、并密切關(guān)注相關(guān)不良反應(yīng)的癥狀，定期監(jiān)測(cè)肝功能、CK等主要的指標(biāo)。

　　6.重度血脂異常的非藥物治療

部分血脂異常的患者通過(guò)調(diào)整飲食和改善生活方式均可以達(dá)到比較理想的血脂調(diào)節(jié)效果，然而有極少數(shù)患者血脂水平非常高，多見(jiàn)于有基因遺傳異常的患者。這些患者可以通過(guò)血漿凈化治療、外科治療(如回腸末端部分切除術(shù)，門(mén)腔靜脈分流術(shù))等方法治療。基因治療在未來(lái)有可能攻克頑固性遺傳性的血脂異常。

　　二、預(yù)后

　　血脂異常者往往伴有多種心血管危險(xiǎn)因素。血脂水平和下降會(huì)使得心血管疾病的發(fā)生率和死亡率隨著血清總膽固醇水平的增高而升高。