糖尿病性視網(wǎng)膜病變一般治療
一、治療
治療方法之一是激光視網(wǎng)膜光凝術(shù)，將激光束對準(zhǔn)新生血管光凝，以破壞新生血管和封閉滲漏的血管。因為視網(wǎng)膜不含感覺疼痛的神經(jīng)，激光光凝術(shù)不會引起疼痛。如果血管損害引起了廣泛出血并進(jìn)入了玻璃體，則可能需做手術(shù)切除(玻璃體切割術(shù))。玻璃體切割術(shù)后視力可能提高，而玻璃體逐漸被眼內(nèi)液取代。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變西醫(yī)治療方法
1.藥物治療
(1)長期控制糖尿病：
糖尿病性視網(wǎng)膜病變的根本治療是治療糖尿病。原則上應(yīng)當(dāng)首先并經(jīng)常將血糖控制到正常或接近正常水平。雖然糖尿病性視網(wǎng)膜病變能否隨糖尿病的控制而好轉(zhuǎn)或退行尚有爭議，但有較高血糖水平的病人，即嚴(yán)重的或控制不好的糖尿病患者，其視網(wǎng)膜病變更為嚴(yán)重，這一點已很少被懷疑。不少學(xué)者認(rèn)為，若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制，對延緩糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生、進(jìn)展和減輕病情肯定是有益的。在美國和加拿大的“糖尿病控制和并發(fā)癥實驗”研究機(jī)構(gòu)作了一個多中心隨機(jī)實驗，對1441例1型糖尿病患者進(jìn)行追蹤觀察4～9年。該組病人年齡13～39歲，病程1～15年，其中726例無視網(wǎng)膜病變，715例有輕(只有微動脈瘤)到中度非增殖性視網(wǎng)膜病變。在無視網(wǎng)膜病變組和有視網(wǎng)膜病變組中又分別隨機(jī)分為常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組。常規(guī)治療組每天1～2次胰島素注射，每天自動監(jiān)測尿糖或血糖，治療目的是解除高血糖癥狀和嚴(yán)重程度。糖化血紅蛋白(HbAC1)值不被用于指導(dǎo)治療，除非超過了13%的上限。強(qiáng)化治療組每天通過注射或體外泵給藥3次或3次以上，用藥量根據(jù)自動血糖監(jiān)測結(jié)果來調(diào)整(每天至少4次)，以及規(guī)定食物攝取量和鍛煉，目標(biāo)是空腹血糖水平在3.9～6.7mmol/L，餐后血糖<10mmol/L，每月測1次，HbAC1在非糖尿病范圍(<6.05%)。在起始階段或用藥后每6個月用立體彩色眼底照相來定級。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變持續(xù)進(jìn)展者，在無視網(wǎng)膜病變組中，378例常規(guī)治療者中有87例(87/378)，348例強(qiáng)化治療者中有20例(20/348)。在有視網(wǎng)膜病變組兩者分別為116/352和48/363，每組中P<0.0001。并發(fā)現(xiàn)在頭2年隨訪期間，常規(guī)治療組和強(qiáng)化治療組之間，這些情況的發(fā)生率幾乎沒有差別，但后來，其發(fā)生率在前者增加，在后者保持不變或下降，4年后其進(jìn)展危險降低5倍以上。有益的治療效果隨時間而增加。
控制糖尿病對于防治其視網(wǎng)膜病變的積極意義在于長期持續(xù)的積累作用，短期控制血糖對眼底的療效不易看出。若在較短時間內(nèi)快速降低血糖，反而可加重視網(wǎng)膜病變，因血糖下降后，視網(wǎng)膜血流量減少，而視網(wǎng)膜血管自動調(diào)節(jié)能力改善較慢，視網(wǎng)膜缺血加重。還有一些進(jìn)展很快的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，即使控制血糖，也對病情的影響很小。
血糖水平控制程度沒有固定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)根據(jù)病程、血糖基數(shù)水平等因素因人而定。傳統(tǒng)方法的目的在于使血糖不超過14mmol/L(250mg/100ml)，但血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/100ml)或更低將會更有益。當(dāng)然，能將血糖始終控制在正常范圍內(nèi)無疑是最好的。HbAC1是評價血糖水平長期狀況的一個合適指標(biāo)，有人稱若從開始就控制很好，HbAC1一般在7%左右(正常<6%)，從不超過8%，則很少出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變。控制糖尿病的方法除合理應(yīng)用胰島素等藥物治療外，控制飲食，加強(qiáng)鍛煉等也是十分重要的。
(2)降低血脂：
對于血脂偏高和視網(wǎng)膜黃斑區(qū)及其周圍有環(huán)形硬性滲出的糖尿病患者，應(yīng)攝取低脂飲食，并應(yīng)用降血脂藥物：如肝素、氯貝丁酯。肝素通過激活脂蛋白酯酶而降低血脂，同時它也降低視網(wǎng)膜中脂質(zhì)儲存，氯貝丁酯有類似效果。曾有報道服用氯貝丁酯250mg/次，4次/d，可減少視網(wǎng)膜滲出及提高視力的作用。
(3)控制血壓：
血壓升高可加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)高血壓得到控制時，熒光滲漏顯著減輕，故應(yīng)對糖尿病合并高血壓病的患者控制血壓。口服血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利50mg，2次/d，對糖尿病性視網(wǎng)膜病變有減輕作用，這可能與它抗高血壓作用有關(guān)。
(4)導(dǎo)升明(doxium)：
據(jù)稱導(dǎo)升明(2，5-二羥基苯磺酸鈣)對導(dǎo)致糖尿病性視網(wǎng)膜病變的“三高”因素：即毛細(xì)血管高通透性，血液高黏滯性，血小板高活性有明顯的抑制和逆轉(zhuǎn)作用。早期長期服用可能對預(yù)防和治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變是有益的，但確切的臨床效果尚需進(jìn)一步驗證。常用劑量500～1500mg/d，分1～3次服用。
(5)阿司匹林：
可抑制血栓素和前列腺素代謝產(chǎn)物生成，抑制血小板凝集，對微血栓形成有一定的預(yù)防作用。常用300mg/次，1次/d，口服，預(yù)防視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。但有報道阿司匹林并不能減緩臨床上視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。
其他如醛糖還原酶抑制因子，鈣離子通道阻滯劑，生長激素釋放抑制因子，抗組胺藥等對糖尿病性視網(wǎng)膜病變的預(yù)防和治療可能有積極意義，尚需進(jìn)一步研究。總之，雖然治療很困難，但從糖尿病發(fā)病之初即開始控制血糖水平對防止糖尿病性視網(wǎng)膜病變是最重要的。
2.光凝治療
激光治療被認(rèn)為是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的有效方法。臨床實驗證明光凝治療在2個方面對該病的發(fā)病過程有有益的作用：一是導(dǎo)致新生血管退化并阻止它們再生;二是減少黃斑水腫。前者是針對增殖性病變而言，后者是針對非增殖性病變而言。對增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變，一旦眼底出現(xiàn)新生血管，即使只有1PD范圍大小，也應(yīng)做全視網(wǎng)膜光凝(panretinal photo coagulation.PRP)。PRP并非將全部視網(wǎng)膜光凝，而是除去黃斑中心上下與顳側(cè)各2PD，保留視盤黃斑束與顳側(cè)上下血管弓之間的后極部，作一橢圓形播散性光凝區(qū)。光凝區(qū)內(nèi)數(shù)百個燒灼點遍布眼底，燒灼點間距約半個到一個燒灼點寬度。對周邊視網(wǎng)膜局限的新生血管也可以采用局部光凝。需注意對視盤或玻璃體內(nèi)的新生血管不能直接光凝，因為它們離視網(wǎng)膜色素上皮層太遠(yuǎn)。光凝也應(yīng)避開視網(wǎng)膜大血管或黃斑小血管。PRP的治療機(jī)制還不完全清楚，一種理論認(rèn)為，內(nèi)層視網(wǎng)膜因局部缺血而產(chǎn)生一種刺激新生血管生長的因子，它能通過玻璃體擴(kuò)散到視網(wǎng)膜其他區(qū)域刺激新生血管生長。還可進(jìn)入前房，在前房角形成新生血管及纖維組織，發(fā)生難治性青光眼。PRP能通過破壞一些局部缺血的視網(wǎng)膜而減少這種因子的產(chǎn)生。另一種理論認(rèn)為PRP能通過破壞一些高代謝的感光細(xì)胞，有利于氧從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管正常地彌散，持續(xù)進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層，改善缺血視網(wǎng)膜的供氧狀況。對非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變可用局部光凝治療黃斑水腫，最好的光凝部位是離黃斑中心至少1mm的大的有滲漏的微動脈瘤。對彌漫性黃斑水腫可采用格子樣光凝。臨床實驗證明，局部光凝使?jié)B漏的微動脈瘤消失，從而減少黃斑水腫。但還不清楚格子樣光凝如何減少彌漫性水腫，可能與PRP的機(jī)制類似，將需氧量最高的外層視網(wǎng)膜灼傷為瘢痕，使內(nèi)層得到較多的氧，并消除由缺氧而產(chǎn)生的新生血管生長因子。
任何能被黑色素組織吸收的激光均可用于視網(wǎng)膜光凝。從1960年開始，氙弧光(白光)光凝即被用于直接破壞視網(wǎng)膜表面的新生血管。20世紀(jì)70年代以后已逐漸被氬激光(藍(lán)綠光)所取代。氙弧光為平行光，光凝在直接或間接眼底鏡觀察下進(jìn)行，視網(wǎng)膜一次射擊灼傷面積約500～1500μm，為時0.2～1.0s。氬激光產(chǎn)生連續(xù)光波，光凝在裂隙燈顯微鏡下操作，一次射擊灼傷面積為50～1000μm，持續(xù)時間約0.1～0.2s。光凝治療前須有完整清晰的眼底照相和眼底熒光血管造影資料，詳細(xì)了解病情和病變位置。光凝后應(yīng)作定期隨診和復(fù)查，了解療效，若有新的病變出現(xiàn)，可考慮追加光凝治療。
3.冷凝治療
冷凝主要用于不適合做光凝治療的病人或光凝治療的補(bǔ)充療法，如病人有屈光間質(zhì)混濁或視網(wǎng)膜周邊部病變光凝無法治療。方法是在鋸齒緣與血管弓之間作結(jié)膜或鞏膜表面環(huán)狀冷凝。
4.玻璃體切割術(shù)
對于糖尿病性視網(wǎng)膜病變，玻璃體切割術(shù)的基本適應(yīng)證是玻璃體出血及嚴(yán)重的增殖性病變。一般認(rèn)為，廣泛玻璃體出血3個月以上不能自發(fā)吸收者需行玻璃體切割術(shù)。但臨床實踐證明，延期手術(shù)是很不利的，對新近嚴(yán)重玻璃體出血早期實施玻璃體切割術(shù)，其恢復(fù)好的視力的可能性比延期手術(shù)要大得多。原因可能是防止出血機(jī)化、粘連、牽引導(dǎo)致視網(wǎng)膜尤其是黃斑區(qū)的扭曲或脫離。如果在玻璃體出血之前已發(fā)現(xiàn)新生血管及纖維增殖比較廣泛，更應(yīng)早期行玻璃體切割術(shù)。手術(shù)時機(jī)最好在出血后半個月到1個月。對于無玻璃體出血但已有嚴(yán)重的增殖性病變或涉及黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜脫離，也可行玻璃體切割術(shù)，目的是解除牽扯，眼內(nèi)電凝或光凝破壞新生血管，眼內(nèi)注填充物將脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位。
5.垂體摘除
基于生長激素與糖尿病性視網(wǎng)膜病變有關(guān)的理論，多年來曾采用了多種垂體抑制方法，包括從外部輻射到經(jīng)額垂體摘除。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，完全或接近完全的腺垂體功能抑制(包括垂體摘除)能較快地改善不伴有嚴(yán)重纖維增殖改變但有嚴(yán)重的NPDR和活動的新生血管生長的糖尿病性視網(wǎng)膜病變眼的病情。垂體摘除加上光凝治療效果更好。但若視網(wǎng)膜功能已嚴(yán)重受損，如ERG及眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜功能低下，大面積毛細(xì)血管閉塞，則垂體摘除無治療意義。另外，垂體摘除會帶來諸多后遺癥，并需終身補(bǔ)充激素，故應(yīng)特別慎重。目前，由于光凝治療效果日益被肯定，垂體摘除已漸成為歷史。垂體摘除對糖尿病性視網(wǎng)膜病變治療的意義可能僅在于促使我們對該病發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識。
二、預(yù)后
血糖：糖尿病視網(wǎng)膜病變的危險因素很多，但大多數(shù)缺乏確切的依據(jù)。一致公認(rèn)的因素是血糖水平的增高，大多數(shù)研究認(rèn)為保持理想血糖水平與低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率相關(guān)。美國的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗研究(DCCT)證實通過對1型糖尿病病人進(jìn)行強(qiáng)化治療，可使糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生的危險減少76%。英國糖尿病前瞻性研究項目(UKPDS)從1977～1991年，對超過5000名新診斷的2型糖尿病進(jìn)行了10年追蹤治療，證實通過嚴(yán)格控制2型糖尿病病人的血糖水平，可使失明的危險下降25%。
早期診治預(yù)后良好。一旦合并癥發(fā)生如出血性青光眼、玻璃體出血、黃斑病變及視網(wǎng)膜脫離等，預(yù)后不佳。
糖尿病性視網(wǎng)膜病變辨證論治
中醫(yī)治療
治療上要結(jié)合糖尿病，必須飲食管理、控制血糖與本癥辨證施治三位一體。
1.陰虛燥熱治法
滋陰補(bǔ)腎，清熱潤燥。方藥：白虎湯合玉女煎加減。生地12g，麥冬10g，石膏30g，知母10g，牛膝10g，玄參12g，粳米30g，甘草6g。若單純型者加女貞子、旱蓮草、藕節(jié);增殖型者加珍珠母、鱉甲;熱象明顯者加龍膽草、梔子、黃芩;口渴甚加天冬、天花粉、葛根、石斛;饑餓甚加黨參、黃芪、白術(shù)、山藥。
2.脾腎陽虛治法
溫陽育陽，補(bǔ)益脾腎。方藥：金匱腎氣湯加減。熟地15g，山藥12g，山萸肉12g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，附子9g，肉桂9g。若尿頻加益智仁、桑螵蛸、杞子;若自汗加黃芪、浮小麥、黨參。
3.肺腎陰虛治法
滋陰清熱，益氣生津。方藥：二冬湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。麥冬10g，天冬10g，黨參12g，天花粉12g，知母10g，黃芩9g，甘草6g，生地12g，玄參10g，五味子10g，黃精30g。若尿頻加覆盆子、金櫻子。
4.腎虛絡(luò)阻治法
滋陰活絡(luò)。方藥：六味地黃湯(《小兒藥證直訣》)加減。熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、白薇、雞血藤、丹參、川芎。若出血多加蒲黃、三七粉。本病屬全身性疾病引起的眼病，所以臨證時要結(jié)合全身檢查及眼底檢查，在方中加入2～3味藥。
①高血壓加羚羊角、槐花、石決明、白菊花。
②高血脂加山楂、澤瀉、首烏、黃精、玉竹。
③高血糖加生地、玄參、人參、知母、玉米須、玉竹、黃芪、黨參、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、澤瀉、地骨皮、葛根、黃精、杞子。
④眼底動脈硬化，可選用槐花、蠶豆花、薺菜花、降血壓、改善血管壁脆性。
⑤視網(wǎng)膜新鮮出血，因熱可用涼血止血藥如大薊、小薊、槐花、白茅根、側(cè)柏等，因寒而導(dǎo)致出血，則伴虛寒體征，可用溫性止血藥如炮姜炭、陳艾炭等。
⑥出血日久，但未有新鮮出血，用活血化瘀藥又恐出血，可選用止血化瘀藥、如花蕊石、田三七、生蒲黃、茜草等。
⑦出血久不吸收，或玻璃體積血日久，可選用活血化瘀藥，如丹參、紅花、郁金、牛膝、丹皮、赤芍、川芎、茺蔚子等。
⑧出血陳舊，并伴機(jī)化，可同時佐以軟堅散結(jié)藥，如海藻、昆布等。
⑨網(wǎng)膜新生血管較多，網(wǎng)膜前出血，以及大片廣泛出血等，可佐以止血藥;對反復(fù)出血病例或新舊出血夾雜，也需佐以止血藥或止血化瘀藥。⑩著出血反復(fù)發(fā)作，可選用收斂止血藥，如仙鶴草、血余炭、藕節(jié)等。
