出血性腦梗死一般治療

　　出血性腦梗死西醫(yī)治療

一、治療

　　1.一般治療原則

　　(1)輕型出血性腦梗死：無需特殊治療，以脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)和控制血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥為主。

　　(2)重型出血性腦梗死或大面積梗死合并中、重型出血性腦梗死，應(yīng)按腦出血治療，應(yīng)使患者保持安靜，積極脫水。降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝，調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥等綜合治療。

　　(3)腦血腫較大者或以破入腦室系統(tǒng)者：應(yīng)盡早行血腫引流術(shù)、血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。

　　(4)對(duì)于疑有或確診為出血性腦梗死的患者，應(yīng)停用一切能誘發(fā)出血的藥物，如抗凝劑、溶栓藥、擴(kuò)容劑、擴(kuò)血管藥、抗血小板聚集劑等。

　　出血性腦梗死的治療既要積極又要穩(wěn)妥，立足于中性治療。由于心臟疾病、高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的腦栓塞，是引起出血性腦梗死的主要病因，因此應(yīng)積極尋找病因，以便對(duì)因治療。至于出血性腦梗死的治療，較為復(fù)雜，采取的措施要求更加積極穩(wěn)妥，特別注意防止加劇病理損害的因素。因此，臨床上診斷出血性腦梗死后，應(yīng)依據(jù)個(gè)體化原則制定合理的腦血管病治療方案，由于部分患者是先有一種性質(zhì)的病變，隨后誘發(fā)另一種性質(zhì)的病變，故積極治療主要病變也是合理的。臨床觀察發(fā)現(xiàn)以出血為主且破入腦室的患者，多在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)死亡，有先呼吸后心跳停止的腦干功能衰竭，所以及早清除血腫，防治腦干功能衰竭是有益的。此外，出血性腦梗死患者，年齡較大，心臟功能不良，多有長期高血壓病史，心腎等代償能力和下丘腦調(diào)節(jié)功能均較差，臥床時(shí)間長，用藥量大，易合并多臟器功能衰竭，治療時(shí)應(yīng)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理選擇藥物，積極治療感染，防治多臟器功能衰竭也是治療的關(guān)鍵措施之一。

　　2.降低顱內(nèi)壓治療

無論出血灶，還是缺血灶都會(huì)導(dǎo)致腦水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施。

　　(1)滲透性利尿藥：

　　①20%甘露醇：依病情選用20%甘露醇125～250ml，快速靜注，每6～8小時(shí)1次。病變范圍大者，常有病灶周圍的腦水腫，同時(shí)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下，對(duì)于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下，一般應(yīng)用3～5天后應(yīng)減少劑量，使用時(shí)間以7～10天為宜。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除用于搶救腦疝外，快速小劑量輸入，即125ml可獲得與一次大劑量輸入類似的效果。由于出血性腦梗死以心源性腦栓塞多見，在應(yīng)用甘露醇時(shí)，注意心功能情況。

　　②10%甘果糖(甘油果糖)：有高滲脫水的藥理作用，還能使甘油代謝生成的能量得到利用，進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善，而達(dá)到降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝的作用。用量：一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml，緩慢靜滴。

　　(2)利尿性脫水劑：

通過利尿作用，減輕腦水腫，對(duì)于腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高作用迅速、強(qiáng)效，常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或緩慢靜脈滴注，1～1.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意呋塞米(速尿)能抑制腎臟排泄慶大霉素、頭孢菌素和地高辛，當(dāng)與前兩者合用時(shí)，會(huì)增加其腎臟和耳的毒性，在腎功能衰弱時(shí)，此相互作用更易發(fā)生。

　　(3)腎上腺皮質(zhì)激素：

作用相對(duì)緩慢，也不明顯，但作用較持久，主要是糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、減輕腦水腫、免疫抑制作用及抗休克作用。常用：地塞米松，10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜滴，注意不良反應(yīng)。

　　(4)人血白蛋白(白蛋白)：

增加血液的膠體滲透壓，可間斷給予，能提高膠體滲透壓，有利于液體保留在血管腔內(nèi)。注意使用時(shí)的適應(yīng)證和禁忌證。同時(shí)注意應(yīng)用劑量。

　　3.急性期血壓的調(diào)控

血壓調(diào)控是一個(gè)必須認(rèn)真對(duì)待的問題。對(duì)血壓嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，適度、慎重的調(diào)控，合理的個(gè)體化治療，對(duì)于降低死亡率，減輕致殘和防止復(fù)發(fā)均有重要意義。一般認(rèn)為：對(duì)于原有高血壓病的患者。若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干預(yù)，超過這一范圍，則需采用抗高血壓藥治療，并最好在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下實(shí)施，并注意下列幾方面。

　　(1)降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行：由于出血性腦梗死的主要病理基礎(chǔ)是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，并且以老年患者多見，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。與其他腦血管病一樣，一般第1個(gè)24h使平均血壓降低10%～20%為宜。急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果。

　　(2)個(gè)體化原則：由于每個(gè)高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不同，他們的合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。應(yīng)注意參考患者平時(shí)血壓水平及原有藥物反應(yīng)情況選擇藥物。

　　(3)維持血壓在一個(gè)平穩(wěn)水平：最好使血壓在24h內(nèi)維持在穩(wěn)定水平，避免血壓波動(dòng)過大，由于血壓過低導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大，以及血壓過高導(dǎo)致腦出血加重。

　　(4)注意靶器官的保護(hù)：靶器官的保護(hù)性治療極為重要，尤其是腦血管的保護(hù)，是防止腦血管病再發(fā)的主要措施之一。

　　4.鈣通道阻滯藥 應(yīng)用鈣通道阻滯藥能阻止過多的鈣流入胞質(zhì)和線粒體，減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡，并可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物：尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等，對(duì)于低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。

　　5.神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑和腦代謝賦活劑

主要有興奮性氨基酸受體拮抗藥、GABA受體激動(dòng)藥、自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂和腦代謝賦活劑，如腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦復(fù)康)等。

　　6.亞低溫治療

對(duì)于嚴(yán)重患者，常有意識(shí)障礙，尤其是在急性期，給予低溫治療，保護(hù)腦細(xì)胞是有益的，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。臨床可以早期給予低溫，盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予。關(guān)于降溫措施最好用設(shè)置先進(jìn)的低溫室，也可采用頭部冰帽 大動(dòng)脈冰敷 藥物的方法，使體溫控制在一個(gè)合理的范圍。

　　7.對(duì)癥治療

改善血液黏度，靜滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，羥乙基淀粉(706代血漿)等。有癲癇發(fā)作的患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。煩躁患者也可給予合適的鎮(zhèn)靜藥。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的護(hù)理等。有應(yīng)急性潰瘍的患者，可給予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奧美拉唑(洛塞克)等藥物治療。

　　8.康復(fù)治療

如病情允許，宜早期開始，積極進(jìn)行康復(fù)知識(shí)和一般訓(xùn)練方法的教育，注意患肢保持在功能體位。鼓勵(lì)患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時(shí)輔以針灸，按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。同時(shí)積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活訓(xùn)練等。

　　9.病因治療

如心源性腦栓塞是在心臟疾病的基礎(chǔ)上，特別是在心律驟變時(shí)栓子脫落引起腦梗死，治療時(shí)應(yīng)積極控制原發(fā)性心臟病，盡量減少腦血管病的復(fù)發(fā)。高血壓患者盡量把血壓控制在一個(gè)合理的水平。

　　10.外科治療

對(duì)于腦血腫較大者或已破入腦室系統(tǒng)、病情危重，或有腦疝先兆的患者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有：血腫引流術(shù)、血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。

　　二、預(yù)后

　　輕型出血性腦梗死預(yù)后與動(dòng)脈硬化性腦梗死基本相同。年齡大者預(yù)后差，隨年齡增長病死率明顯上升。重型出血性腦梗死預(yù)后差，或病灶大、病灶多、血腫型預(yù)后較非血腫型預(yù)后差。重要部位的出血或梗死及有嚴(yán)重合并癥的患者預(yù)后較差。病死率高。

　　常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。大面積出血性腦梗死，尤其出血破入腦室病情兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致死亡。有人觀察出血性腦梗死發(fā)生越早，預(yù)后越差，早發(fā)型7天以內(nèi)死亡高，幸存者神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損嚴(yán)重。遲發(fā)型則死亡率低，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損輕。鑒于上述情況對(duì)7天內(nèi)發(fā)生出血性腦梗死稱為高危階段。

　　此外，診斷是否及時(shí)，治療措施是否得當(dāng)，對(duì)預(yù)后也有一定影響，因此，凡臨床上腦梗死，尤其是腦栓塞患者，病情有突然變化時(shí)，或病情一度平穩(wěn)又加重者，在病情允許的條件下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦CT掃描、腦MRI檢查，以求確診及進(jìn)行相應(yīng)處理。出血性腦梗死一經(jīng)診斷成立，立即停用溶栓、抗凝和血管擴(kuò)張藥，給予甘露醇脫水、鈣離子拮抗藥和自由基清除劑等腦保護(hù)劑治療，以及控制血壓、血糖，限制活動(dòng)，預(yù)防及治療感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。