老年癡呆癥一般治療
一、西醫治療
對AD的治療，至今仍未找到特異療效的方法。目前治療主要從以下方面著手進行。
1.常規治療
(1)與遞質障礙有關的治療：針對AD患者存在遞質系統障礙，學者們開展了廣泛性的治療。尤其對膽堿能系統缺陷的治療研究較多。為提高膽堿能活性的治療分3類：
①增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂：許多研究顯示在一定條件下，如在膽堿活性增加或對膽堿額外需求時，增加腦內局部膽堿和卵磷脂，能誘導乙酰膽堿合成增加。認為應用膽堿和卵磷脂的治療是可行的。尤其治療方便、安全，已廣泛用于臨床。但多年臨床觀察未發現對AD的癥狀有改善，結果令人失望。因為在正常情況下，膽堿的攝取是飽和的，增加細胞膽堿和卵磷脂，并不能增加乙酰膽堿的合成和釋放。
②限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿：毒扁豆堿是經典的膽堿酯酶抑制劑，應用后可增加突觸間隙乙酰膽堿的濃度，提高中樞膽堿能活性，改善AD患者的癥狀。臨床應用一般從每天6mg開始，逐漸加量。顯效范圍10～24mg/d，分4～6次口服。患者在記憶、學習、行為和實際操作上似有改善。但隨治療時間延長，療效反而減弱，且有副作用，因而應用有限。對1組20例AD患者長期用毒扁豆堿治療，采用雙盲、交叉評定療效。結果有些患者表現行為有改善;但用正規神經心理測驗檢查，結果表明無效應。
他克林(tacrine)(四氫氨基吖啶，THA)或是中樞神經系統的強抗乙酰膽堿酶藥。又因結構上的原因還能提高乙酰膽堿釋放及延長突觸前膽堿能神經元活性，自Summers等報道他克林治療17例AD，14例的認知缺陷明顯改善后，引起學者們更多的研究。
Davis等總結8篇他克林治療AD的報道。4篇肯定了他克林的療效，AD患者的認知功能有改善;但另4篇觀察結果認為他克林治AD的效果可疑或無效。結合其他作者的研究結果，Davis等認為他克林治療AD時，用量要充足，每天160mg。但僅1/4的患者能耐受此劑量。判斷是否有效則應觀察30周。治療從小劑量開始，40mg/d，用6周，第6周增至80mg/d，第13周起，120mg/d，第19周起160mg/d。副作用是惡心、嘔吐、轉氨酶升高、灶性肝細胞壞死。治療前及治療中，均應檢測肝功能。
③突觸后用藥即膽堿能激動劑：氯貝膽堿(氨甲酰甲膽堿)為高選擇性乙酰膽堿受體激動劑，可顯著提高乙酰膽堿系統的活性。但它不通過血腦屏障，需在腹壁等處置藥泵，或通過導管給予腦室內注射。治療后患者的記憶、情緒、行為、學習和生活自理能力可顯著改善。部分患者有惡心，少數有抑郁。
關于AD的神經遞質障礙和有關的藥物治療已取得很大進展。但已知藥物的治療作用小，或療效短。且AD有多種遞質系統障礙，應注意有針對性地選擇用藥，或聯合用藥。AD是皮質神經元進行性變性。至病程晚期，神經元及突觸已破壞，藥物失去靶細胞則難以發揮作用。早期診斷及早期治療，可能對病情的發展有緩解作用，對改善癥狀有效。
(2)改善腦循環和腦代謝：學者們也試圖用改善腦代謝的藥物來治療AD。如萘呋胺(草酸萘呋胺酯)即克拉瑞啶(clarantin)，研究認為萘呋胺(克拉瑞啶)可直接促進三羧酸循環，有效地增強細胞內代謝，促進葡萄糖的運轉，提高對葡萄糖和氧的利用;還可延緩細胞衰老過程。動物試驗證明萘呋胺(克拉瑞啶)有保護海馬神經對抗缺血性損害。臨床觀察結果表明萘呋胺(克拉瑞啶)對智力損傷的老年人，可改善其日常活動能力、記憶和智力。
用大劑量吡拉西坦(腦復康)治療可能性大的AD，觀察1年。結果證明大劑量吡拉西坦(腦復康)可延緩AD患者的病情發展，對改善命名、遠和近記憶有較大作用。銀杏葉特殊提取物的制劑可改善神經元代謝，對神經遞質障礙有陽性影響。用銀杏葉制劑治療原發性退行性癡呆，采用神經心理學的方法觀察，證明有顯著療效。
維生素類(維生素B12、B6、E等)治療AD也有報道。維生素B12在乙酰膽堿合成過程中，對前體物膽堿的合成起輔酶作用。維生素B6為神經遞質生物合成的輔酶。輔酶Q10同線粒體內的ATP合成有關。ATP被維生素B6及其酶反應所利用。維生素E防止體內過氧化物生成，對延緩衰老有作用。這些維生素類可使AD患者的某些癥狀有改善。
(3)鈣離子拮抗劑的治療作用：腦細胞鈣代謝失衡與老化的關系已引起廣泛的注意和重視。隨著年齡的增長，人體逐漸出現鈣自體平衡失調，細胞內鈣濃度過高或超載，如果鈣超載發生在神經細胞，可引起神經可塑性及認知功能降低，出現癡呆。尼莫地平(尼莫通)是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑第2代新藥，原先用于治療和預防蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣所致的缺血性神經障礙等。后因發現鈣離子水平升高與大腦老化和癡呆有關，故而推斷阻斷鈣進入神經元的藥物應能減少或推遲老年人腦功能的喪失。動物實驗表明，該藥在神經元中是一種強的鈣拮抗劑。它作用于神經元依賴性L型鈣通道上的雙氫吡啶受體，使細胞內鈣離子濃度降低，促進受傷神經元的再生，增強衰老動物中樞神經系統可塑性，改善學習和記憶能力。在臨床治療中，尼莫地平(尼莫通)對高血壓、AD所致的記憶障礙有明顯療效。但其確切機制尚未闡明。
(4)雌激素的治療作用：雌激素替代療法可明顯延緩AD的發生，尤其是對老年婦女癡呆有一定作用，其機理尚不清楚。Tang等隨訪長達5年的1124例絕經后婦女發現，服用雌激素者降低產生老年性癡呆的危險性30%～40%，服用者156例中僅6%產生老年性癡呆，而未服用者968例中16%患老年性癡呆。但到目前為止，尚未有一大規模的雙盲、安慰劑、隨機的研究表明雌激素在老年性癡呆中的確切作用，有待于進一步的研究加以闡明。
(5)神經代謝激活劑：主要包括神經營養因子、吡拉西坦(腦復康)、茴拉西坦(三樂喜)、胞磷膽堿、三磷腺苷(ATP)、細胞色素C等。這類藥物可促進腦細胞對氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用，從而起到增強記憶力、反應性和興奮性，改善或消除精神癥狀的作用。這類藥在臨床上已得到廣泛的應用。
(6)干擾Aβ形成和沉積的藥物：AD老年斑的核心成分是Aβ，它是由APP在加工修飾過程中經不同的剪切方式形成的39～43個氨基酸殘基所組成，它被認為是AD發病的主要原因之一。用人工合成的Aβ1-42免疫接種，經動物試驗結論：Aβ1-42免疫接種可產生抗Aβ1-42抗體，引起單核/小膠質細胞的激活，從而清除了Aβ1-42，因此，免疫療法成為AD的一種新的治療方法。Aβ免疫接種在美國已進入臨床試用。
(7)基因治療：利用重組技術將正常基因替換有缺陷的基因，達到根治基因缺陷的基因治療，目前尚不能實現。
基因修飾細胞的移植是神經系統疾病基因治療的離體方法。其基本理論是正常的供體組織或基因修飾的自體細胞移植物，可糾正畸變的神經回路，替換神經遞質，并提供神經營養因子而修復中樞神經系統功能。將正常神經元功能和存活所需的神經生長因子輸入到中樞神經系統，治療AD已做了大量研究。
神經生長因子是最重要的生物活性因子，已知最典型的神經營養因子，對某些神經元具有分化形成、成活和生長的重要功能。海馬部分神經切除的大鼠，學習和記憶能力顯著下降，并與中樞膽堿能神經功能的下降呈正相關，且伴有腦中神經生長因子表達下降。輸入外源性神經生長因子，可有效地防止中樞膽堿能神經系統損害，動物的學習、記憶改善。已有首例用神經生長因子治療AD的報道。腦內注射后1個月，系列詞語記憶改善，但其他認知功能無變化。神經生長因子正謹慎地用于臨床。它的應用可能逆轉或至少減慢AD病人的智能衰退。但還有許多亟待解決的問題。
(8)將基因工程和腦移植技術結合起來：
①建立AD的動物模型。
②建立NGF基因修飾的星形膠質細胞株。
③確定NGF基因修飾星形膠質細胞株在體外的有效表達。
④移植細胞的存活、生長、發育、與宿主整合及基因修飾細胞表達NGF的形態學證實。
⑤基因修飾細胞及胚胎腦隔細胞的腦內移植。
⑥基因修飾細胞移植后，對AD的行為治療作用的評價(Morris水迷宮)。
(9)干細胞治療：干細胞是一種未分化細胞，具有自我復制和分化成多種功能細胞的能力。神經干細胞不僅存在于胚胎神經系統，也存在于成年腦的某些部位，如海馬、紋狀體、視下核等處。現在，無論是胚胎神經干細胞或成體神經干細胞，都已成功分離，可在體外培養和傳代，再接種到腦內仍可存活和擴增。采用神經干細胞治療老年癡呆有以下幾種途徑或思路：
①從流產的人腦胚分離神經干細胞，經體外擴增后，接種到腦內使之繼續復制、擴增。
②將來自人腦的神經干細胞進行培養，加入生長因子、細胞因子、維A酸類化合物或促生長的天然成分定向分化為所需功能細胞以治療神經退行性疾病。
③癌基因或長壽基因轉染形成的永生性神經干細胞，可為老年癡呆的基因治療提供一個性能優越的載體。
④成體腦內不少部位存在神經干細胞，但處于靜止狀態，不進行擴增，可通過載體把某些生長因子帶入中樞，誘發和促進內源性神經干細胞的增殖和分化。
2.擇優方案
目前治療老年癡呆的藥物種類甚多，治療AD的研究經驗指出，病人往往對某種特定藥物的反應有顯著差別。這種反應的差別與以下因素有關：AD發病階段，癡呆的程度(早期、中期或晚期)、腦功能損傷程度、遺傳因素和存在于個體間的藥物反應。在此推薦的藥物是臨床上特別是近來在臨床上常用的療效較好的藥物。
(1)促進腦循環、腦代謝的藥物：銀杏黃酮苷(金鈉多)是由銀杏葉中提取出來的有效成分制成的現代藥品。已大量應用臨床，是一種安全有效促智藥。
(2)鈣離子拮抗劑：尼莫地平，因老年特別是老年癡呆病人的神經細胞積累過多的鈣離子，是形成老化和老年癡呆發病的動因之一，國內外研究已證明尼莫地平不僅選擇性擴張腦血管，增加血流量，且對神經細胞有直接的作用。現在我國各大、中醫院已廣泛使用尼莫地平治療各型癡呆病，療效較好。
(3)清除自由基抗氧化藥物：中藥丹參是迄今為止發現的抗氧化作用最強的天然產物之一，可改善記憶。
(4)膽堿酯酶抑制劑：石杉堿甲(Huperzine A)其作用強度是毒扁豆堿的3倍。臨床上用于治療老年癡呆和單純記憶障礙，有確切的治療效果，且未有明顯的毒副作用。
3.康復治療
(1)高壓氧治療：高壓氧治療是指在超過1個標準大氣壓環境下吸入氧氣而達到治療目的的一種有效醫療方法，它是醫學領域中一個重要組成部分。可用于各種原因所致老年性癡呆且有氧代謝的能量代謝障礙。實驗研究表明，高壓氧治療有利于改善腦缺氧及消除腦水腫。高壓氧可增加血氧含量，提高血氧分壓，增加血氧彌散能力，改善腦組織的供氧狀態。Boerama的觀察證明，高壓氧可促進腦血管的修復，從而有利于腦功能的恢復，一般主張應用1ATA氧壓。壓力過高可能引起腦血流量重新增加，并影響腦代謝進行。高壓氧治療的次數應根據腦電圖的改善而決定。為減少腦缺氧后遺癥發生，一般應治療1～2個療程。
(2)藥物治療：參考擇優方案。
(3)物理治療：
①作業療法：根據病人的功能障礙，選擇一些病人感興趣、能幫助其恢復功能和技能的作業，讓病人按指定要求進行訓練，如積木、拼板、書法、繪畫、針織等。使病人集中精力，增強注意力、記憶力，增加體力及耐心，增加愉快感，重建對生活的信心。
②現實導向治療：早期的研究顯示，現實導向(reality orientation)治療，可提高癡呆患者的認知功能(Hanley，1981)。近期的研究通過觀察MMSE和言語流利度證實了現實導向治療的效果。兩個研究(Karlsson，1985;Widerlov，1989)探討了整合提高(integrity-promoting)護理程序對AD患者的作用，即增加情緒、智力和體力交流，在實行這一程序2個月后，實驗組的短期記憶和視覺感受明顯改善，對照組的病情惡化。而且與實驗組相比，對照組患者注意力下降，心不在焉顯著增加，此外，一個重要的發現是實驗組CSF中生長抑素顯著增加，而對照組下降。在另一個研究中，AD患者和多發性梗死癡呆，接受這一程序治療3個月(Widerlov，1989)。短期記憶，著裝能力和體力活動改善，而混亂(confusion)減少。
③經皮電神經刺激(TENS)：Scherder在一系列研究中觀察了增加軀體感覺刺激對早期AD患者記憶、獨立生活能力和情緒的影響。這些刺激包括經皮電刺激、觸覺神經刺激和兩者結合等(Scherder等，1998)。其研究結果表明，與安慰劑治療的對照組相比，刺激組AD患者的非語言短期記憶，非語言和語言性長期記憶和語言流利程度均顯著改善。更具體來說，這些改善提示：治療后患者學習新事物，從記憶庫里再處理熟悉信息、貯存、翻譯和再處理非語言信息等方面的能力改善。獨立生活能力和情緒方面也有較大程度的改善。
④光治療：以人工光源或日光輻射能量治療疾病的方法稱為光療法。老年大鼠的研究表明：通過環境刺激，可改善晝夜時間系統解剖和功能的退變。Witing(1993)證實，增加白天環境光的強度，可使老年大鼠紊亂的睡眠活動晝夜節律恢復至青年大鼠的水平。Lucassan等證實增加光刺激可防止與衰老有關的視交叉上核(SCN)加壓素神經元數目的減少。以上證據均為光治療提供了有利的依據，雖然具體的治療方法還需要進一步的研究，但光治療不失為一種有前景的治療方法。光療法所采用的人工光源有紅外線、可見光、紫外線、激光4種。
⑤體育鍛煉治療：有研究表明在正常老化和視交叉上核損毀的大鼠靜息和活動期的破碎指數明顯增加，健美訓練可顯著改善破碎指數。從而為AD提供新的治療策略。現有的結構和功能研究表明，老年大鼠，在某種意義上講，老年健康和癡呆患者的中樞神經系統仍保存有相當的可塑性。總之，越來越多的證據表明，神經元的激活對衰老和老年性癡呆的退行性改變具有保護作用，盡管其他的可能機制不能排除，DNA的損傷和修復間平衡的改善可能是其機制之一。通過體育鍛煉以達到對神經元的刺激，促進其功能的恢復，這將為治療老年性癡呆提供新的策略和思路。
⑥磁療法：應用磁聲治療疾病的方法稱為磁療法。磁場作用于人體時可以改變人體生電流的大小和方向，并可感應產生微弱的渦電流，影響體內電子運動的方向和細胞內外離子的分布、濃度和運動速度，改變細胞膜電位，影響神經的興奮性，改變細胞膜的通透性、細胞內外的物質交換和生物化學過程。磁場的方向還可以影響體內脂質、肌漿球蛋白、線粒體等大分子的取向而影響酶的活性和生物化學反應，人本身也是一磁體。已有研究表明，一定強度的磁場對人體有利，故研究磁療法在老年性癡呆中的應用有著十分實際的意義。
⑦傳導熱療法：以各種熱源為介體，將熱直接傳導于人體以治療疾病的方法稱為傳導熱療法。常用的傳導熱源有蠟、沙、泥、熱空氣、蒸汽、坎離砂、化學熱袋等，一般取材方便、設備簡單、容易操作、應用方便。各種傳導熱源作用于人體時共同的主要治療作用是溫熱效應，能促進神經系統的修復再生，可改善老年性癡呆患者神經元喪失狀況，從而起到改善其智力的作用。
⑧冷療法：以低于人體溫度的低溫治療疾病的方法稱為冷療法。冷療法又稱冷凍療法。治療時使人體溫度呈一定程度的下降，但不致造成細胞死亡、組織破壞。冷凍不同于冰凍，冰凍的溫度低于冷凍，達到冰點以下，可使細胞內外溶質濃縮，形成冰晶、冰屑，可致細胞損傷、死亡。本節僅敘述局部冷凍療法。其對神經系統的影響：冷刺激可使軸突反應減弱，運動神經抑制，繼而感覺神經抑制，神經傳導速度減慢，甚至暫時喪失功能，感覺的敏感性降低，因而有解痙、鎮痛，甚至麻醉的作用。但瞬間的冷刺激可引起神經興奮。有利于神經系統的修復和再生，有利于改善AD患者神經元喪失的狀況，從而有利于AD患者的康復。冷療法治療技術主要包括：冰袋法、冰貼法、冷敷法、浸泡法、蒸發冷凍法。
