繼發(fā)于無晶狀體眼和人工晶狀體眼的青光眼癥狀診斷
一、癥狀：
白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后術(shù)眼在眼壓升高時多有眼部脹疼、視力模糊或術(shù)后一度明顯改善的視力又下降。如果發(fā)生角膜的水腫，還可以伴有虹視現(xiàn)象。手術(shù)后早期這些癥狀往往被手術(shù)損傷反應(yīng)的表現(xiàn)所掩蓋，同時也可能未被醫(yī)生注意和重視，當(dāng)某些癥狀持續(xù)不退或逐漸加重時才發(fā)現(xiàn)是眼壓升高。而手術(shù)后的慢性眼壓升高通常沒有明顯的自覺癥狀，有的僅表現(xiàn)為視力模糊或視力下降。臨床上有的醫(yī)生習(xí)慣只檢查眼前段，歸因于后發(fā)障所致而忽略了眼壓和眼底的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)時大多已有明顯的視神經(jīng)和視野損害。
二、體征：
1.明顯的眼壓升高會造成角膜水腫混濁，
長期的眼壓升高會造成明顯的青光眼性視神經(jīng)損害表現(xiàn)。臨床診斷主要從前房的深度、前房的反應(yīng)、角膜或鞏膜的切口、虹膜的形態(tài)、瞳孔粘連、人工晶狀體、玻璃體、房角等狀況觀察，并作眼壓、眼底和視野等青光眼檢查。
1)前房深度：
無晶狀體眼或人工晶狀體眼的前房通常較有晶狀體眼的要深，如果周邊前房明顯較中央淺，尤其是伴有瞳孔后粘連或虹膜膨隆時，高度提示存在有瞳孔阻滯。如果前房普遍變淺，可以是切口滲漏或伴有脈絡(luò)膜脫離所致，也可以是各種原因的瞳孔阻滯引起。如果前房呈不均勻的深淺，則為人工晶狀體位置不正或有晶狀體韌帶斷裂、玻璃體疝情況的存在。前房完全消失，為惡性青光眼的可能性更大。
2)前房的反應(yīng)：
一般白內(nèi)障手術(shù)后的反應(yīng)很輕，尤其是操作熟練的醫(yī)生和成熟的超聲乳化技術(shù)。如果手術(shù)后有較為明顯的前房反應(yīng)，除了警惕感染外，要注意觀察眼壓情況。繼發(fā)青光眼相關(guān)的房水改變可有炎性或色素性KP、細(xì)胞浮游和Tyndall現(xiàn)象、纖維素滲出、積血塊或紅細(xì)胞、土黃色的血影細(xì)胞、灰白色的晶狀體皮質(zhì)顆粒等。在多例白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后繼發(fā)青光眼的患眼，施行青光眼手術(shù)過程中，在打開前房房水外流時見到多量呈乳糜狀混濁的殘留晶狀體皮質(zhì)物質(zhì)從虹膜后面溢出，是為白內(nèi)障手術(shù)后持續(xù)葡萄膜炎癥反應(yīng)的根源。此外，應(yīng)注意在手術(shù)結(jié)束時未能抽吸干凈術(shù)中使用的黏彈劑，多呈現(xiàn)為均勻一致的凝膠狀，但殘留在前房中也可加重前房的炎癥反應(yīng)。
3)白內(nèi)障切口：
主要是角膜或鞏膜的切口閉合不良狀況，錯位、扭曲或裂開，縫合過松或過緊、過淺或過深，可表現(xiàn)為傷口滲漏、低眼壓、眼內(nèi)組織的疝嵌等。時間較長的病例可發(fā)生進(jìn)行性的周邊前粘連，甚至角結(jié)膜上皮或纖維組織長入眼內(nèi)。有人報道白內(nèi)障摘除術(shù)后，經(jīng)組織學(xué)證實上皮長入的發(fā)生率0.09%～0.11%，帶有上皮碎片的器械或遺留于眼內(nèi)的纖維海綿和縫線通道均可造成上皮長入前房。裂隙燈檢查：自傷口處見有上皮長入，向前可沿角膜后面生長，為半透明或透明的灰色薄膜，呈毛玻璃樣，并有一扇形增厚的邊緣。向后面生長可擴展到虹膜面，使虹膜變的僵平，其范圍要比長到角膜后面者廣泛得多，但很難看清。有時上皮可向后擴展至睫狀體平部和玻璃膜上，邊緣有孔，有時呈卵圓孔，此點可與角膜的后彈力膜脫離以及炎性膜等相鑒別，上皮膜本身無血管形成又可與新生血管膜相鑒別。
4)虹膜形態(tài)及瞳孔粘連：
白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后虹膜呈平直狀，甚至后退狀，在無晶狀體眼可見虹膜震顫。如果見到虹膜前膨又伴有瞳孔緣的全粘連，是為手術(shù)后炎癥所致的病理性瞳孔阻滯，早期眼壓尚正常，時間一久必然繼發(fā)青光眼。手術(shù)后炎癥所致病理性瞳孔阻滯的另一種表現(xiàn)是虹膜呈后陷狀，這種情況不僅有瞳孔緣的后粘連，而且整個虹膜均與人工晶狀體或晶狀體后囊膜，甚至玻璃體前界膜全粘連。見到局限性的虹膜膨隆，其后可以是玻璃體疝出，也可能是人工晶狀體的位置不正，還可以是局部較多晶狀體皮質(zhì)的殘留、黏彈劑或空氣泡的殘留。這些狀況除了引起局部的周邊虹膜前粘連外，都會因炎癥反應(yīng)最終伴有瞳孔后粘連的形成。如果伴有白內(nèi)障手術(shù)切口滲漏，則往往在相應(yīng)處形成虹膜嵌頓粘連以及瞳孔的移位，范圍較廣的患眼會造成眼壓升高。
5)人工晶狀體：
早期的虹膜固定型或瞳孔固定型人工晶狀體、襻與光學(xué)部沒有夾角的后房型人工晶狀體容易引起瞳孔阻滯性青光眼。前房型人工晶狀體的襻可以損傷房角組織，尤其是人工晶狀體有移位時損傷范圍較廣，可導(dǎo)致青光眼的發(fā)生。后房型人工晶狀體在發(fā)生虹膜嵌閉綜合征、瞳孔夾持綜合征、囊袋阻滯綜合征等都可造成瞳孔阻滯和周邊虹膜前粘連，繼發(fā)青光眼。人工晶狀體植入的位置不當(dāng)，其襻或光學(xué)部可以損傷睫狀體、虹膜，引起炎癥、出血以及色素脫落等，尤其是人工晶狀體懸吊手術(shù)，都可能繼發(fā)青光眼。
6)房角：
對揭示無晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼分類、發(fā)病機制及病因診斷非常必要。除了周邊虹膜前粘連的病理性房角改變外，還可找到一些造成眼壓升高的特殊表現(xiàn)：小梁網(wǎng)大量黑色素沉積提示有手術(shù)中損傷虹膜較明顯、手術(shù)后人工晶狀體表面或襻反復(fù)摩擦虹膜導(dǎo)致大量色素脫落播散的可能;小梁網(wǎng)呈黃色改變提示手術(shù)后曾有出血溶血的可能;如被影子樣細(xì)胞沉積覆蓋，提示玻璃體積血導(dǎo)致的血影細(xì)胞性青光眼;如失去小梁網(wǎng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)，提示白內(nèi)障手術(shù)切口或縫線損傷、傷口處上皮膜或纖維膜長入可能;房角內(nèi)見到新生血管膜，尤其多在糖尿病控制不良的患者白內(nèi)障手術(shù)后。
2.眼壓測量：
白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)后的眼壓測量是及時發(fā)現(xiàn)眼壓升高的必要手段。由于手術(shù)的影響往往使得醫(yī)生和患者對手術(shù)后短期內(nèi)的眼壓測量都有所顧慮。應(yīng)該說只要手術(shù)眼沒有明顯的眼部刺激癥狀，手術(shù)后第1天就可以作任何方式的眼壓測量，通常可在手術(shù)后第3天測量眼壓。眼壓測量的方式可以選擇非接觸式眼壓計(NCT)，優(yōu)點是不用眼局部麻醉劑，避免可能的交叉感染和眼表損傷，并且操作簡便;缺點是易受手術(shù)眼的眼表不規(guī)整、角膜水腫以及角膜斑翳等的影響。壓平式眼壓(Goldmann眼壓計)測量是公認(rèn)的受干擾最少的方法，雖然操作技術(shù)要求較高、操作過程較為復(fù)雜，但至少在明確是否診斷青光眼時應(yīng)提倡普遍應(yīng)用。壓陷式眼壓(Schi?tz眼壓計)測量易受眼球壁硬度影響，但與非接觸式眼壓計相比，尤其適用于角膜水腫或有斑翳、白斑的手術(shù)眼眼壓測量。
可根據(jù)病史及必要的多種輔助檢查進(jìn)行診斷。
