一、癥狀
1.呼吸困難
呼吸困難是左心衰竭最常見(jiàn)和最突出的癥狀。呼吸運(yùn)動(dòng)本來(lái)是一種不自覺(jué)的自主活動(dòng)，但在呼吸困難時(shí)，患者感到憋氣而需要用力和加快頻率地呼吸，呼吸可達(dá)20～30次/min。
(1)端坐呼吸：
是急性左心衰竭的特有體征。表現(xiàn)為平臥時(shí)呼吸急促，斜臥位時(shí)癥狀可明顯緩解。嚴(yán)重時(shí)，患者被迫采取半坐位或坐位，故稱(chēng)端坐呼吸。最嚴(yán)重的病例，常坐在床邊或靠背椅上，兩腿下垂，上身向前彎曲，借以增強(qiáng)呼吸肌的作用。這是一種減輕肺淤血的代償機(jī)制。正常人平臥時(shí)，肺活量平均下降5%，而端坐呼吸的患者，平臥時(shí)肺活量平均下降25%，說(shuō)明肺淤血和肺僵硬度更為加重。引起呼吸困難的機(jī)制是：①肺毛細(xì)血管壓的增高刺激位于血管床旁的迷走神經(jīng)纖維，反射性地興奮呼吸中樞產(chǎn)生丘-柯反射(Churchill-Cope reflex)，使呼吸增快。②肺血增多，肺毛細(xì)血管床體積增大，使肺泡的體積相應(yīng)的減小，肺的順應(yīng)性降低，亦即吸氣時(shí)需要更大的負(fù)壓才能使肺泡膨脹，呼氣時(shí)需求較大的正壓才能使肺泡萎陷，因而呼吸肌需要額外地加強(qiáng)工作。③肺毛細(xì)血管床的增大，壓迫小支氣管，使通氣阻力增加。患者被迫坐起后，由于血液的重新分布，肺循環(huán)血量減少，癥狀隨之緩解。
(2)夜間陣發(fā)性呼吸困難：
是急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的臨床表現(xiàn)。陣發(fā)性呼吸困難分兩類(lèi)：①急性左心衰竭引起的，以左心衰竭為主，較多見(jiàn)。②二尖瓣狹窄所引起的，以左心房衰竭為主。但臨床表現(xiàn)兩者相同。典型者均發(fā)生在夜間平臥后或熟睡數(shù)小時(shí)后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。輕者，坐起后數(shù)分鐘可緩解;重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘，稱(chēng)為心源性哮喘。陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生的機(jī)制是睡眠1～2h后，身體水腫液被逐漸吸收，靜脈回流增加，使患者心臟容量負(fù)荷加重，夜間睡眠時(shí)呼吸中樞不敏感，待肺部淤血和缺血達(dá)到一定程度時(shí)才出現(xiàn)急促的呼吸。心源性哮喘發(fā)作時(shí)，動(dòng)脈壓升高，肺動(dòng)脈壓和毛細(xì)血管壓也升高，如果升高的動(dòng)脈壓突然下降則是惡兆。
2.急性肺水腫
急性肺水腫是肺毛細(xì)血管壓急劇而且持續(xù)增高的結(jié)果，較之以上兩種呼吸困難有了質(zhì)的變化，即毛細(xì)血管內(nèi)液體大量外滲而不能被淋巴組織所吸收。液體首先外滲到肺間質(zhì)，使肺泡受擠壓，縮小了氣體交換的有效面積，同時(shí)使肺的順應(yīng)性降低，導(dǎo)致重度呼吸困難。肺間質(zhì)的液體還可以壓迫細(xì)支氣管，進(jìn)一步使呼吸困難加重，發(fā)出有如哮喘的哮鳴音，稱(chēng)為“心源性哮喘”。凡是左室舒張期末壓、左房壓和肺毛細(xì)血管壓力升高超過(guò)30mmHg者即可發(fā)生肺水腫。根據(jù)肺水腫的發(fā)展過(guò)程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期：
(1)發(fā)病期：
癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安。體檢可見(jiàn)皮膚蒼白濕冷、心率增快。X線檢查見(jiàn)肺門(mén)附近可有典型薄霧狀或“蝴蝶狀”陰影。
(2)間質(zhì)性肺水腫期：
有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰。端坐呼吸、皮膚蒼白，常有發(fā)紺。部分患者可見(jiàn)頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕啰音。
(3)肺泡內(nèi)肺水腫期：
有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀。雙肺滿(mǎn)布大中水泡音伴哮鳴音。
(4)休克期：
血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識(shí)模糊。
(5)臨終期：
呼吸與心律嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。
根據(jù)心臟排血功能減退的程度、速度和持續(xù)時(shí)間的不同，以及代償功能的差別還可有下列不同表現(xiàn)：
3.心源性暈厥
由于心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血、發(fā)生短暫的意識(shí)喪失，稱(chēng)為心源性暈厥。暈厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒時(shí)可有四肢抽搐、呼吸暫停、發(fā)紺等表現(xiàn)，稱(chēng)為阿-斯綜合征。發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識(shí)常立即恢復(fù)。主要見(jiàn)于急性心臟排血受阻或嚴(yán)重心律失常。
4.心源性休克
由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱(chēng)為心源性休克。心排血量減少突然且顯著時(shí)，機(jī)體來(lái)不及通過(guò)增加循環(huán)血量進(jìn)行代償，但通過(guò)神經(jīng)反射可使周?chē)皟?nèi)臟血管顯著收縮，以維持血壓并保證心和腦的血供。臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，肺楔嵌壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。
左心衰竭常見(jiàn)的體征有：①交替脈：節(jié)律正常而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。隨著心力衰竭加重，交替脈可在觸診周?chē)鷦?dòng)脈時(shí)被檢出。其發(fā)生機(jī)制為：A. 參與心室每搏收縮的心肌纖維多少不同。弱脈時(shí)乃因部分心肌處于相對(duì)不應(yīng)期，參與心室收縮的心肌纖維少，心肌收縮力較弱，而下次收縮時(shí)，全部心肌均處于反應(yīng)期，參與心室收縮的心肌纖維多，搏出量多，故脈搏強(qiáng)。B.由于各次心肌舒張程度不等所致。②室性奔馬律：是左心衰竭的常見(jiàn)體征，于左側(cè)臥位時(shí)心尖部或心尖內(nèi)側(cè)最易聽(tīng)到，呼氣時(shí)增強(qiáng)。③肺部啰音：開(kāi)始時(shí)肺部可無(wú)啰音或僅有哮鳴音，但很快于兩肺底部出現(xiàn)濕性啰音，且由下而上迅速布滿(mǎn)整個(gè)肺部，嚴(yán)重時(shí)全肺均有粗大的啰音，有如沸水的水泡音。
二、診斷
根據(jù)病史和典型癥狀和體征結(jié)合輔助檢查結(jié)果做出急性左心衰的診斷，常不困難。
