一、癥狀

　　 1.一般癥狀

高血壓按其臨床表現(xiàn)特點和病程進(jìn)展快慢，大致可分為緩進(jìn)型(緩慢型)高血壓和急進(jìn)型(惡性)高血壓。

　　絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓(占原發(fā)性高血壓95%～99%)屬于緩進(jìn)型高血壓，多見于中、老年，其特點是起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病程長達(dá)10多年至數(shù)十年，因此初期很少癥狀，約半數(shù)患者因體檢或因其他疾病就醫(yī)時測量血壓后，才偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，不少病人一旦知道患有高血壓后，反而會產(chǎn)生各種各樣神經(jīng)癥樣癥狀，諸如頭暈、頭脹、失眠、健忘、耳鳴、乏力、多夢、易激動等等。1/3～1/2高血壓患者因頭痛、頭脹或心悸而就醫(yī)，也有不少病人直到出現(xiàn)高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥和靶器官功能性或器質(zhì)性損害，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)時才就醫(yī)。

　　2.靶器官損害癥狀

　　(1)心臟：

高血壓病的心臟損害癥狀主要與血壓持續(xù)升高有關(guān)，后者可加重左心室后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌肥厚，繼之引起心腔擴(kuò)大和反復(fù)心衰發(fā)作。此外，高血壓是冠心病主要危險因子，常合并冠心病可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死等癥狀。高血壓早期左室多無肥厚，且收縮功能正常，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)左室向心性肥厚，此時其收縮功能仍多屬正常。隨著高血壓性心臟病變和病情加重，可出現(xiàn)心功能不全的癥狀，諸如心悸、勞力性呼吸困難，若血壓和病情未能及時控制，可發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸、咳粉紅色泡沫樣痰、肺底出現(xiàn)水泡音等急性左心衰和肺水腫的征象，心衰反復(fù)發(fā)作，左室可產(chǎn)生離心性肥厚，心腔擴(kuò)大，此時，左室收縮舒張功能均明顯損害，甚至可發(fā)生全心衰竭。

　　高血壓性心臟病變心臟檢查可表現(xiàn)為心尖搏動增強(qiáng)，呈抬舉性并向左下移位，心濁音界向左下擴(kuò)大，心尖部可有收縮期雜音(1/6～2/6級)，若并發(fā)左室擴(kuò)大或乳頭肌缺血和功能不全，則可出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全的征象，此時收縮期雜音可增強(qiáng)至3/6～4/6級。當(dāng)心功能不全時心尖部常有第3心音奔馬律或出現(xiàn)病理性第4心音，主動脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)，并主動脈硬化時可呈金屬音，因主動脈擴(kuò)張可出現(xiàn)收縮期雜音，甚至由于主動脈瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生輕度主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音。此外，高血壓性心臟病變也可產(chǎn)生各種心律失常，如頻發(fā)期前收縮、陣發(fā)性室上性或室性心動過速、房顫等等，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　(2)腎臟：

原發(fā)性高血壓腎損害主要與腎小動脈硬化有關(guān)，此外，與腎臟自身調(diào)節(jié)紊亂也有關(guān)。早期無泌尿系癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)夜尿增多伴尿電解質(zhì)排泄增加，表明腎臟濃縮功能已開始減退，繼之可出現(xiàn)尿液檢查異常，如出現(xiàn)蛋白尿、管型、紅細(xì)胞，腎功能明顯減退時尿相對密度(比重)常固定在1.010左右，由于腎小管受損使尿內(nèi)β2微球蛋白增多。

　　高血壓有嚴(yán)重腎損害時可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭癥狀，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的癥狀，由于氮質(zhì)潴留和尿毒癥，患者常有貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可嗜睡、譫忘、昏迷、抽搐、口臭尿味、嚴(yán)重消化道出血等。但高血壓病人死于尿毒癥者在我國僅占高血壓死亡病例的1.5%～5%，且多見于急進(jìn)型高血壓。

　　(3)腦：

高血壓可導(dǎo)致腦小動脈痙攣，產(chǎn)生頭痛、眩暈、頭脹、眼花等癥狀，當(dāng)血壓突然顯著升高時可產(chǎn)生高血壓腦病，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視力減退、抽搐、昏迷等腦水腫和顱內(nèi)高壓癥狀，若不及時搶救可以致死。

　　高血壓腦部最主要并發(fā)癥是腦出血和腦梗死。持續(xù)性高血壓可使腦小動脈硬化，微動脈瘤形成，常因血壓波動、情緒激動、用力等情況下突然破裂出血，部分病例可在無先兆的情況下破裂出血。臨床上以大腦中動脈的豆紋動脈、基底動脈的旁正中動脈和小腦的齒狀動脈等動脈出血最常見，其可能原因是：①上述動脈在高血壓時易形成微動脈瘤，動脈硬化多較明顯。②豆紋動脈和旁正中動脈都是由主干直接發(fā)出的小分支，它們承受的壓力高，尤其在高血壓時，當(dāng)用力、激動或血壓驟升時，這些薄弱的小動脈易破裂。③腦內(nèi)動脈壁中層平滑肌細(xì)胞少，外膜結(jié)締組織不發(fā)達(dá)，且無外彈力層，上述的解剖特點也是造成腦出血比其他臟器出血多見的原因。腦出血一旦發(fā)生，患者常表現(xiàn)為突然暈倒、嘔吐和出現(xiàn)意識障礙，根據(jù)出血部位不同可出現(xiàn)偏癱、口角歪斜、中樞性發(fā)熱、瞳孔大小不等，若血液破入蛛網(wǎng)膜下腔時可出現(xiàn)頸項強(qiáng)直等腦膜刺激征象。目前腦出血診斷多無困難，CT檢查多能確診。

　　高血壓引起腦梗死多見于60歲以上伴有腦動脈硬化的老人，常在安靜或睡眠時發(fā)生，但也有例外，筆者曾見到不少患者白天發(fā)病，甚至在情緒激動時發(fā)生腦梗死。部分病人腦梗死發(fā)生前可有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，表現(xiàn)為一過性肢體麻木、無力、輕癱和感覺障礙。一般而言，腦梗死發(fā)病比腦出血相對緩慢，意識障礙和肢體癱瘓程度較輕，但病情較重和發(fā)展較快的病人有時單憑臨床表現(xiàn)很難與腦出血鑒別，此時應(yīng)作腦CT檢查才能鑒別。

　　部分高血壓病人腦出血與腦梗死可同時發(fā)生或相繼發(fā)生，這種混合型的腦血管意外近年來似有增多趨勢，可導(dǎo)致治療上的困難。

　　(4)眼底改變：

詳見高血壓眼底改變程度的分期。

　　 二、診斷

　　高血壓的診斷至少應(yīng)包括以下的內(nèi)容：

　　1.確定有無高血壓。

　　2.高血壓為原發(fā)性還是繼發(fā)性

診斷原發(fā)性高血壓時首先要除外繼發(fā)性高血壓。

　　3.對高血壓進(jìn)行分期、分級及危險分層

　　(1)高血壓的分級：

指在未服用藥物情況下，收縮壓(SBP)≥18.7kPa(140mmHg)和(或)舒張壓(DBP)≥12.0kPa(90mmHg)。目前采用1999年WHO建議的18歲以上成人血壓水平分級標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)高血壓病進(jìn)行危險性分層標(biāo)準(zhǔn)。

　　根據(jù)上述評估的結(jié)果和血壓水平，可將病人分為以下4組：

　　①低危組：指男性年齡<55歲、女性年齡<65歲的1級高血壓患者，無其他危險因素存在。

　　②中危組：包括許多不同血壓水平和危險因素的患者。一些患者血壓水平不高，但有多種危險因素;而另一些患者血壓水平高，但沒有或少有危險因素。這組病人必須診斷嚴(yán)格，治療謹(jǐn)慎。

　　③高危組：該組包括危險因素3個、有糖尿病或靶器官損害的1級或2級高血壓患者，以及不伴其他危險因素的3級高血壓患者。

　　④極高危組：3級(重度)高血壓患者，有1種或1種以上危險因素，以及有臨床心血管疾病或腎臟疾病的所有患者，應(yīng)迅速確定治療方案，給予最強(qiáng)力的治療。

　　4.要充分了解高血壓的預(yù)后

影響高血壓預(yù)后的因素。