一、癥狀
1.各型高脂血癥的識(shí)別
(1)先天性高脂血癥：
①家族性高Ch血癥：
A.青年男性早期出現(xiàn)的CHD表現(xiàn)及因此而發(fā)現(xiàn)的高Ch血癥是該病的主要臨床所見。患動(dòng)脈硬化的男性雜合子患者，第一次出現(xiàn)心肌梗死的年齡為41歲。女性患者如無附加的危險(xiǎn)因素，可能終生無動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。本癥中并未見周圍血管病和腦血管病的發(fā)病率有類似的增加。
B.腱黃色瘤(tendon xanthomas)即脂質(zhì)沉積于肌腱，為對(duì)本病最有診斷意義的體征。通常在雙側(cè)跟腱和手部伸側(cè)肌腱呈不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，但可能發(fā)展為肌腱的彌漫性、普遍性增厚。
②異常β-LP血癥：
A.本病可發(fā)現(xiàn)于早年出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、扁平或結(jié)節(jié)狀黃色瘤患者和常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)的高脂血癥患者。
B.男性高脂血癥出現(xiàn)于30～40歲后，女性出現(xiàn)于絕經(jīng)期后。
C.apo E的異常于出生時(shí)即可測(cè)得。
D.黃色瘤出現(xiàn)較遲，主要為分布于掌紋的掌黃色瘤、結(jié)節(jié)性或結(jié)節(jié)發(fā)疹性黃色瘤。
E.男性動(dòng)脈硬化的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)于50歲左右，周圍血管病變很常見，CHD發(fā)病率也增加;女性絕經(jīng)期后出現(xiàn)周圍血管病變及CHD較非本病患者為速。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：
A.嬰兒期即出現(xiàn)對(duì)脂肪的不耐受，隨著兒童的成長，他們逐漸學(xué)會(huì)避免進(jìn)高脂飲食(如全脂乳品)。
B.腹痛(常伴有胰腺炎)出現(xiàn)于高CM、TG者。
C.發(fā)疹性黃色瘤分布于伸肌表面，諸如肘、膝和臀部，對(duì)慢性高CM血癥有診斷意義，CM水平降至正常后發(fā)疹性黃色瘤則消失。
D.肝脾腫大，但后者少見，均由于塞滿脂質(zhì)的泡沫細(xì)胞在肝脾累積，如給予無脂飲食，肝脾則迅速縮小。
④家族性高TG血癥：
臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)無臨床所見，多數(shù)因體檢，偶爾因與高TG血癥相關(guān)疾病發(fā)作而被檢出。其對(duì)CHD的易感性，肥胖和糖尿病的發(fā)病率與正常人群無異。所見黃色瘤無特異性。如血漿TG≥22.58mmol/L(2000mg/dl)，隨之出現(xiàn)顯著的CM血癥和與之相關(guān)的一組體征和癥狀稱為CM血癥綜合征(chylomicronemia syndrome，CMS)。表現(xiàn)為：腹痛和(或)胰腺炎，甚至胸痛、近記憶力減退、末梢感覺異常類似腕管綜合征(capaltunnel syndrome)、脂血癥性視網(wǎng)膜(lipemia-retina眼底血管色澤呈番茄醬色)、肝大(常見)、脾大(少見)和發(fā)疹性黃色瘤。如血TG<22.58mmol/L(2000mg/dl)，上述表現(xiàn)即消除。
⑤家族性混合性高脂血癥：
臨床表現(xiàn)：男性表現(xiàn)為早年出現(xiàn)CHD，心肌梗死出現(xiàn)的平均年齡為40歲，吸煙對(duì)促進(jìn)其成為“臨床心臟病”起顯著作用。本病患者中肥胖和高血壓較多見。一般無黃色瘤，偶可見非特異性瞼黃色瘤。
(2)繼發(fā)性高脂血癥的識(shí)別與機(jī)制：
①高TG血癥：
A.糖尿病：a.未經(jīng)治療的胰島素依賴型糖尿病和未治療已出現(xiàn)癥狀的非胰島素依賴型糖尿病患者，因脂肪組織和肌肉中LPL活性低，從而血漿TG水平輕至中度增高和HDL-c水平下降。b.在胰島素抵抗和輕度胰島素缺乏的情況下，高TG血癥是由于脂肪組織動(dòng)員大量的游離脂肪酸(free fatty acid，F(xiàn)FA)，經(jīng)肝臟再酯化，作為內(nèi)源性VLDL分泌所致。
B.慢性尿毒癥和透析：許多慢性尿毒癥患者血漿VLDL、TG水平增高，HDL-C水平減低，并持續(xù)至維持性血液透析和腹膜透析之后。上述LP的異常似乎與LPL介導(dǎo)的TG清除的缺陷有關(guān)。透析患者顯著的動(dòng)脈硬化多有吸煙、高血壓等其他因素參與。
C.其他：a.肥胖、應(yīng)用雌激素和飲酒所致的TG水平增高多極輕微，通常達(dá)不到“異常”水平。可能由于肝臟分泌VLDL輕度增加所致。b.利尿劑和β-腎上腺素能阻滯藥均可使TG水平略有增高，其機(jī)制可能為前者提高LDL水平，后者降低HDL水平之故。c.中度至高度的高TG血癥極端罕見，可出現(xiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和異常球蛋白血癥的患者，是由于免疫球蛋白和LP相互作用的結(jié)果。d.中度高TG血癥也僅出現(xiàn)于罕見的疾病，諸如糖原累積病Ⅰ型、脂肪營養(yǎng)不良等。
②混合性高脂血癥
A.甲狀腺功能低下：LP代謝中絕大多數(shù)步驟的正常進(jìn)行均需要甲狀腺激素的參與，尤其LDL受體維持更需要甲狀腺素。甲狀腺功能低下由于分解代謝的缺陷，致LDL水平升高;VLDL殘骸清除功能的損害，致CM蓄積;最后由于LPL水平低下，致高TG血癥。
B.腎病綜合征：隨尿中白蛋白的丟失和低白蛋白血癥的出現(xiàn)，VLDL或LDL或兩者水平增高。上述LP的異常與肝臟脂質(zhì)合成增加及富含TG的LP分解代謝缺陷相關(guān)，后者缺陷的產(chǎn)生是由于維持LPL功能的相關(guān)因子在尿中丟失所致。
C.糖皮質(zhì)激素過多：糖皮質(zhì)激素水平過高見于庫欣綜合征和外源性類固醇療法，多伴有VLDL和(或)LDL水平增高。
③高Ch血癥：
LDL水平增高偶見于時(shí)常高飽和脂肪酸和高Ch飲食者。而人群中多數(shù)高Ch血癥的機(jī)制仍難于解釋。因認(rèn)為可能在環(huán)境因素影響下，由“多基因”相互作用致病，故稱之為“多遺傳因子”致病。急性間歇性血卟啉病和神經(jīng)性厭食患者血漿LDL水平也可升高。
2.各型黃瘤的識(shí)別
根據(jù)黃瘤的形態(tài)、部位、數(shù)目和有關(guān)性質(zhì)加以區(qū)分，臨床上主要有以下幾種類型：
(1)扁平黃瘤：
較常見，損害為針頭到雞蛋大、淡黃到棕黃色、扁平柔軟的斑片或稍隆起的斑塊。好發(fā)于眼瞼、頸、軀干、肘窩、胭窩、腋窩、股內(nèi)側(cè)、臀部和手掌。有如下亞型，對(duì)某些疾病具有特征性：①瞼黃瘤：是一種最常見的黃瘤，尤多見于上眼瞼的近內(nèi)眥，單個(gè)或多個(gè)，發(fā)展緩慢，可波及兩側(cè)上、下眼瞼，甚至形成一環(huán)繞瞼周的黃色圈，十分特殊。多見于中年婦女，有統(tǒng)計(jì)25%瞼黃瘤患者伴高脂蛋白血癥Ⅱ型，表現(xiàn)為血漿中膽固醇升高，特別是在青年人中發(fā)生者，而在40歲以后發(fā)生者常無脂質(zhì)異常。近來有報(bào)道，對(duì)一些無高脂血癥的瞼黃瘤患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)均有微量脂蛋白缺陷，部分患者血管硬化的危險(xiǎn)性增高。②掌紋黃瘤：是一種沿掌紋和手指掌面紋理分布的線條狀扁平黃瘤損害，常很微細(xì)，易被忽視。常是高脂蛋白血癥Ⅲ型的特殊病征，表現(xiàn)有異常的闊β-脂蛋白增高，也可伴有因肝內(nèi)外膽管阻塞所致的繼發(fā)性高脂蛋白血癥。③泛發(fā)性扁平黃瘤：少見。扁平橘黃或棕黃色斑和斑塊，對(duì)稱出現(xiàn)于面部眼瞼周圍、頸部兩側(cè)、軀干上部和上臂。一般見于中老年人，預(yù)后較好，但約有一半患者可伴發(fā)有各種異常蛋白血癥，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淋巴瘤或白血病等。黃瘤常發(fā)生于這些疾病前數(shù)年，故對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)檢查。高脂蛋白血癥可有或無，如無高脂血癥，則稱為泛發(fā)性正常脂血癥性扁平黃瘤。
(2)結(jié)節(jié)性黃瘤：
早期為柔軟的小丘疹或結(jié)節(jié)，橘黃到棕黃色，以后可融合或增大達(dá)直徑2～3cm的斑塊，我們?cè)姷絾蝹€(gè)損害達(dá)8cm直徑的巨大結(jié)節(jié)性黃瘤。損害緩慢發(fā)展，不易消退，隨著纖維化增加而變堅(jiān)實(shí)，表面呈半球形或可分葉、帶蒂。好發(fā)于伸側(cè)，如肘、膝、指節(jié)伸面、臀部等處，單個(gè)或成群。患者常伴高脂蛋白血癥Ⅱ型或Ⅲ型，表現(xiàn)為血漿膽固醇和(或)三酰甘油(三酰甘油)的增高，可發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈硬化性血管病變，如心絞痛、心肌梗死和周圍血管功能不全，也可伴有甲狀腺功能減退或膽汁性肝硬化等所致的繼發(fā)性高脂蛋白血癥。與結(jié)節(jié)性黃瘤同時(shí)存在的黃瘤常有腱黃瘤，實(shí)質(zhì)上它是發(fā)生于肌腱、韌帶和筋膜的一種特殊部位的結(jié)節(jié)性黃瘤，結(jié)節(jié)深在、光滑、堅(jiān)實(shí)、大小不一，表面皮膚可如常移動(dòng)。最常見于跟腱及膝、肘和手背伸側(cè)肌腱。也可伴發(fā)踝、脛骨粗隆和肘的骨膜黃瘤。腱黃瘤幾乎總是表示有潛在的全身性疾病，如嚴(yán)重的高脂蛋白血癥Ⅱ型，往往伴冠狀動(dòng)脈硬化等心血管病變或是繼發(fā)性高脂蛋白血癥。
Ⅳ型：又稱家族性高三酰甘油(三酰甘油)血癥，家族性聯(lián)合高脂蛋白血癥。常于20歲以后發(fā)病。多為扁平、結(jié)節(jié)性黃瘤，可伴有進(jìn)展迅速的動(dòng)脈粥樣硬化和復(fù)發(fā)性胰腺炎、血尿酸增高及異常的糖耐量。
3.臨床要點(diǎn)
(1)黃色瘤：
為局限性皮膚隆凸，呈黃色、橘黃色，多呈結(jié)節(jié)狀、斑丘疹、丘疹狀，質(zhì)地柔軟，主要是由于其皮內(nèi)聚集了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)所致。黃色瘤好發(fā)于跟腱，手或足背伸側(cè)肌腱，膝部、股直肌、肩三角肌肌腱，脛骨粗隆與骨四頭肌連接處、鷹咀三頭肌連接處肌腱、掌皺紋、眼瞼周圍以及軀干肢體皮膚、口腔黏膜。經(jīng)有效降脂治療，多數(shù)黃色瘤可逐漸消退。
(2)高脂血癥性眼部改變：
可見眼底大量脂質(zhì)性硬性滲出。
(3)關(guān)節(jié)：
巨噬細(xì)胞浸潤關(guān)節(jié)及滑膜可引起急性游走性多關(guān)節(jié)炎。高脂血癥者常伴血尿酸升高并在關(guān)節(jié)沉積引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。
(4)舍格倫綜合征：
由于脂肪浸潤淚腺、唾液腺可引起腮腺腫大，淚液、唾液分泌減少。
(5)動(dòng)脈粥樣硬化：
可發(fā)生于全身大、中、小動(dòng)脈。臨床表現(xiàn)依硬化程度而不同。大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、肢體動(dòng)脈等的粥樣硬化、管腔狹窄、血栓形成、血流減少導(dǎo)致臟器功能障礙多見，如腦卒中、冠心病、心絞痛、下肢脈管炎等。
(6)糖尿病與糖耐量異常(IGT)：
近年來經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及基礎(chǔ)研究均發(fā)現(xiàn)高脂血癥可引起臟器的脂肪沉積而造成對(duì)臟器的損害，如脂肪肝可發(fā)展為肝硬化，胰腺上脂肪沉積，可導(dǎo)致2型糖尿病及IGT。
(7)急性高乳糜血癥及嚴(yán)重的高三酰甘油血癥可引起腹痛
急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作。這是由于乳糜微粒阻塞了胰毛細(xì)血管造成局部胰壞死，釋放消化酶造成胰腺自身溶解壞死。
二、診斷
根據(jù)皮損的特點(diǎn)，特別是損害的顏色和分布，診斷不難。重要的是在于確定有無伴隨的基礎(chǔ)疾病存在。并仔細(xì)詢問病史，了解黃瘤出現(xiàn)的年齡、家族發(fā)病的情況以及有關(guān)各系統(tǒng)的癥狀，進(jìn)一步作血脂檢查、脂蛋白電泳和免疫球蛋白測(cè)定等可以作出較正確的判斷。組織病理有輔助診斷價(jià)值。
1.各型高脂血癥的識(shí)別
(1)先天性高脂血癥：
①家族性高Ch血癥：
診斷要點(diǎn)：血漿Ch≥7.75～12.93mmol/L(300～500mg/dl)，但不伴有高TG血癥;血LDL呈持續(xù)性增高，其幾乎在母體內(nèi)即出現(xiàn)，出生時(shí)即可測(cè)知;腱黃色瘤與高Ch血癥并存;單側(cè)跟腱增厚提示為本病損害的結(jié)果。
②異常β-LP血癥：
診斷要點(diǎn)：無肝病存在的掌黃色瘤或結(jié)節(jié)性黃色瘤;血漿Ch與TG增高的水平相似;血漿VLDL屬含膽固醇酯(cholesterol ester，CE)者、電泳中呈現(xiàn)β泳動(dòng)率的βVLDL;apo E異常;血漿LDL減低，HDL正常或輕度減低。
③LPL缺陷或apo CⅡ缺陷：
診斷要點(diǎn)：對(duì)具有腹痛和血漿呈乳樣外觀的兒童，應(yīng)疑及LPL遺傳學(xué)異常。測(cè)定血漿、脂肪或肌肉組織的LPL，事先應(yīng)靜脈給予肝素。Apo CⅡ缺陷的確立可用放射免疫法測(cè)定(radio immunoassay，RIA)、明膠電泳分析LP的蛋白成分或測(cè)定患者血漿激活純化LPL的能力。
(2)家族性高TG血癥診斷要點(diǎn)：
20歲以前無異常所見;一旦長為成人，即出現(xiàn)持續(xù)性高TG血癥。即使體重減輕后，其中某些VLDL的增高仍可持續(xù)。如父母一方患本病，約半數(shù)子女亦患本病。上述患者尚可表現(xiàn)對(duì)僅使正常人產(chǎn)生輕微高TG血癥的因素(諸如肥胖、飲酒、雌激素、利尿劑、β-腎上腺素能阻滯藥和糖皮質(zhì)激素等)極為敏感。
(3)家族性混合性高脂血癥診斷要點(diǎn)：
①單獨(dú)血漿CM增高或TG增高或兩者均增高是既往診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一。②目前診斷的標(biāo)準(zhǔn)是以血漿apo B增高及隨之而產(chǎn)生的各種不同的脂質(zhì)表型為主。③血漿VLDL或LDL增高。④HDL的異常表現(xiàn)為HDL-膽固醇(HDL-C)和apo AⅠ輕度下降。
皮膚及肌腱黃色瘤增生診斷不難，特別是患者有血脂增高，角膜弓、瞼周黃色瘤，皮膚疹狀黃色瘤時(shí)。
