幼年型類風濕性關節(jié)炎癥狀
1.全身發(fā)病型幼年類風濕性關節(jié)炎
全身發(fā)病型幼年類風濕性關節(jié)炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA)約20%JRA病人表現此型，有突出的關節(jié)外癥狀和關節(jié)炎癥狀，全身癥狀包括弛張熱、皮疹、脾腫大、淋巴結腫大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白細胞增多、貧血，偶爾還發(fā)生彌散性血管內凝血。
(1)發(fā)熱是全身發(fā)病型的突出特征，每天1～2次體溫升高，達39～40℃，每天體溫可降至正常或接近正常，病兒發(fā)燒時表現出重病容，熱退后玩耍如常，病情呈戲劇性變化。發(fā)熱可續(xù)數周，甚至數月。
(2)皮疹是Sys-JRA另一特征，一般在高熱時出現，熱退后消失，常于夜間明顯，次晨消退，不留痕跡，局部加熱也可誘發(fā)皮疹。皮疹多呈淡紅色斑點或環(huán)形紅斑，見于身體任何部位包括手腳心。偶有瘙癢，可見抓痕。
(3)多數病人心包炎和胸膜炎病變輕微，雖然有些病人述其胸痛，而多數人常無癥狀。偶見大量心包積液，需要減壓治療。肝、脾、淋巴結腫大可很明顯，甚至類似惡性疾病。
(4)肝功能試驗多數變化較輕，且不會發(fā)生慢性肝病變。有肝功異常時要注意鑒別是否因肝毒性藥物所致，尤其是非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤所致。少部分病兒在使用大劑量水楊酸制劑后出現肝區(qū)痛，肝酶顯著升高和凝血異常等肝毒性癥狀。
(5)彌漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發(fā)癥，應盡快使用糖皮質激素。有人報告用肌注金制劑治療全身型JRA病兒曾發(fā)生這種綜合征。
(6)全身發(fā)病型JRA可發(fā)生嚴重腹痛，可能是腸系膜淋巴結病變或腹膜炎引起的癥狀。中樞神經病變可表現為驚厥，行為異常，有時也見腦電圖異常。長期疾病反復發(fā)作可致發(fā)育遲延，其機制還不清楚，可能與活動性炎癥影響代謝、營養(yǎng)攝入不足以及糖皮質激素應用有關。
(7)本型關節(jié)表現可以是典型的關節(jié)炎或只有肌痛、關節(jié)痛;病兒易受激惹、拒絕站立或移動，看上去似乎像全身性損傷。一般在高熱時疼痛更加明顯，而熱退時關節(jié)癥狀隨之改善，全身癥狀突出時關節(jié)癥狀常被忽視。多數人關節(jié)癥狀在幾周內逐漸改善，偶見有些病例在全身癥狀出現數周，甚至數月或更長時間后也未見明顯的關節(jié)癥狀。但統計表明本型多數患兒有關節(jié)受累。
全身癥狀可能復發(fā)，其間隔時間難以預測，但到青春期后再發(fā)者就較為罕見。本型致死者極少，預后好壞取決于關節(jié)炎嚴重程度。10～20年隨訪統計，約25%的病人逐漸進展而發(fā)生關節(jié)功能殘廢。
2.類風濕因子陰性多關節(jié)型JRA
類風濕因子陰性多關節(jié)型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%～30%病兒在發(fā)病的幾個月內累及多個關節(jié)，而無明顯全身性表現，且RF檢測陰性。病變關節(jié)至少4個以上，除脊柱關節(jié)外幾乎所有的關節(jié)均可受累，甚至手足掌的小關節(jié)、頸椎、髖關節(jié)受累也不少見。關節(jié)癥狀多表現為腫脹、疼痛、發(fā)熱、觸痛、活動障礙。指趾關節(jié)受累者，呈現典型梭形腫脹;累及顳頜關節(jié)表現為張口困難，幼兒可訴耳痛，病程長者，可影響局部發(fā)育出現小頜畸形;累及喉杓(環(huán)狀軟骨-杓狀軟骨)可致聲啞、喉喘鳴和飲食困難。部分患兒早晨的關節(jié)活動障礙尤為明顯，稱為晨僵。病變關節(jié)一般不發(fā)紅。關節(jié)腔內可有大量滲出，明顯骨膜炎癥使關節(jié)癥狀非常突出。
本型關節(jié)外表現沒有全身型JRA突出，但在疾病活動期也可有低燒、全身不適、激惹、生長滯緩、輕度貧血及很少見的類風濕結節(jié)。
本型預后與關節(jié)炎嚴重度、持續(xù)時間及關節(jié)破壞程度有關。活動性關節(jié)炎可持續(xù)數月、數年，也可在幾乎完全緩解后再發(fā)。幸運的是有80%～90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變。偶見個別幼兒發(fā)生頜關節(jié)炎后導致口腔活動障礙，面部不對稱而需要外科手術糾正。
3.類風濕因子陽性多關節(jié)炎型JRA
類風濕因子陽性多關節(jié)炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表現為多關節(jié)炎(>4個關節(jié))伴類風濕因子(RF)陽性，占JRA的5%～10%，年齡多在8歲以上，多為女性。在疾病活動時RF常呈高效價陽性，關節(jié)病變形式與RF陰性型多關節(jié)炎及成人類風濕關節(jié)炎類似。本型至少有50%左右的病人發(fā)生嚴重關節(jié)炎，且對目前常用的藥物治療反應不佳。本型容易發(fā)現皮下類風濕結節(jié)，與成人類風濕關節(jié)炎所見相同，少數人還發(fā)生類風濕性血管炎。本型病兒HLA類型與成人類風濕性關節(jié)炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽性率均高。本型病人中偶有并發(fā)干燥綜合征及Fetly綜合征的報告。全身癥狀可見低熱，不適，體重下降，生長延遲等。
4.少關節(jié)型JRA
少關節(jié)型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6個月內甚至整個病程中僅限于一個或很少幾個(≤4個)關節(jié)受累，且通常發(fā)生大關節(jié)病變，呈不對稱分布，這種少于4個關節(jié)受累的JRA被定義為少關節(jié)型。就關節(jié)炎表現而言少關節(jié)型與多關節(jié)型并無差別，組織學改變均以滑膜炎癥為基礎。臨床上少關節(jié)型可進一步分為2型：
(1)少關節(jié)Ⅰ型JRA：
本型以幼年女孩多見，幾乎占JRA病人的40%～50%，以膝、踝、肘大關節(jié)病變多見，手指小關節(jié)病變常以不對稱形式出現。髖關節(jié)受累少見，不會發(fā)生骶髂關節(jié)炎。關節(jié)炎持續(xù)時間雖長，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個病程中只有≤4個關節(jié)受累，且關節(jié)功能始終良好。約20%患兒經數年后發(fā)展為多關節(jié)受累，并發(fā)生關節(jié)破壞。受累關節(jié)周圍的骨組織受刺激后過度增生，導致雙腿長度不等而呈跛行，若不注意給予理療，可能因關節(jié)周圍組織攣縮，發(fā)生屈曲障礙。
本型主要并發(fā)癥為慢性虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)。偶爾也見全身型與RF陽性多關節(jié)炎病人發(fā)生虹膜睫狀體炎。虹膜炎常隱匿起病，早期只有用裂隙燈檢查才能診斷。病變可以累及單側或雙側眼睛，若未及時控制病情將發(fā)生前房瘢痕、繼發(fā)性青光眼、白內障，導致嚴重視力障礙或失明。盡管近年報告嚴重虹睫炎發(fā)病率似有下降，但Boone經篩查發(fā)現仍有12%的病兒患有無癥狀性虹膜睫狀體炎，因此應強調定期眼科隨訪。雖然Sailer曾報告2例RF陽性的少關節(jié)型病人預后差，關節(jié)破壞嚴重，但大多數RF陰性少關節(jié)型病人預后良好。
(2)少關節(jié)炎Ⅱ型JRA：
本型男孩居多，年齡多大于8歲，約占JRA總數的15%病兒屬少關節(jié)炎Ⅱ型。此型特征包括，常有髖、膝、踝等大關節(jié)受累、易現髖關節(jié)癥狀、肌腱附著處病變、HLA-B27抗原陽性及陽性家族史;隨著病變的發(fā)展，部分病人將累及脊柱，發(fā)生強直性脊柱炎，而另一些病人可能僅累及周圍關節(jié)。因此國內建議將以下肢關節(jié)病變?yōu)橹鳌⒂嘘栃约易迨贰LA-B27陽性伴腰骶部疼痛，但無骶髖關節(jié)炎證據的少關節(jié)Ⅱ型病兒先擬診為強直性脊柱炎早期，以利于人們提高警惕，防止漏診。除強直性脊柱炎外，炎癥性腸病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出現少關節(jié)Ⅱ型的臨床表現。
之所以強直性脊柱炎早期難以與少關節(jié)Ⅱ型JRA鑒別，在于強直性脊柱炎早期雖有腰、骶部疼痛但普通檢查無法早期診斷骶髖關節(jié)炎，近年采用磁共振(MRI)技術對此有了更為敏感的檢出陽性率。結合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎癥、家族史及MRI檢查可以對強直性脊柱炎早期與少關節(jié)型JRA進行鑒別診斷。
少關節(jié)Ⅱ型JRA病程差異較大，在幾年的病程中關節(jié)癥狀時輕、時重，最終的結果也多種多樣。部分病人發(fā)生有自限的虹膜睫狀體炎，但很少發(fā)生永久性視力損害。少關節(jié)病變若不屬于強直性脊柱炎，Reiter病和炎癥性腸病的早期表現，則很少伴有其他全身癥狀。
5.排除診斷法
JRA的診斷采用排除診斷法，如以少關節(jié)炎為表現的病人應注意除外化膿性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、骨髓炎、萊姆關節(jié)炎。全身癥狀多的JRA病人應注意與系統性紅斑狼瘡、風濕熱、傳染性單核細胞增多癥、白血病和敗血癥等疾病鑒別。有腰、骶部疼痛者要注意與兒童強直性脊柱炎、炎癥性腸癥、瑞特病等相鑒別。特別要提出的是個別JRA病人有嚴重的肺部病變時，應注意與各型兒童細菌性、病毒性肺炎認真鑒別。要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關節(jié)炎癥狀應有慢性、持續(xù)性的特征。診斷前提是排除其他疾病。
6.主要診斷依據
本病的診斷主要依據臨床表現。凡全身癥狀或關節(jié)病變持續(xù)6周以上，能排除其他疾病者，可考慮本病。
7.美國風濕病學會診斷標準
美國風濕病學會1989年修訂的診斷標準如下(Cassidy etal)：
(1)發(fā)病年齡：在16歲以下。
(2)關節(jié)炎：1個或幾個關節(jié)發(fā)炎，表現為關節(jié)腫脹或積液以及具備下列2種以上體征：關節(jié)活動受限、活動時疼痛或觸痛及關節(jié)局部溫度升高。
(3)病程：在6周以上。
(4)臨床類型：根據起病最初6個月的臨床表現確定臨床類型。
①多關節(jié)型：受累關節(jié)5個或5個以上。
②少關節(jié)型：受累關節(jié)4個或4個以下。
③全身型：間歇發(fā)熱、類風濕皮疹、關節(jié)炎、肝脾及淋巴結腫大和漿膜炎。
(5)除外其他疾病。
