慢性反流性腎病癥狀診斷
一、癥狀
本病臨床表現(xiàn)各異。尿路感染發(fā)作次數(shù)、癥狀嚴(yán)重程度與反流程度和腎臟瘢痕程度無(wú)關(guān)，僅有一次感染病史的病例也可有嚴(yán)重反流。兒童發(fā)生第一次尿路感染，不論其年齡、性別和癥狀嚴(yán)重程度，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查。小兒常在4歲以下發(fā)病，以反復(fù)發(fā)作的尿感就診。內(nèi)科病者多為女性中、青年，多因單側(cè)腎萎縮、腎衰，尿感癥狀，高血壓等來(lái)就診。
本病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是尿路感染和多發(fā)生于排尿時(shí)的脅腹痛。尿路感染發(fā)生率有63%～88%；蛋白尿的發(fā)生率為34.5%～54.7%，也可為RN的首發(fā)癥狀，因常在嚴(yán)重瘢痕形成數(shù)年后出現(xiàn)，提示VUR已導(dǎo)致腎小球病變，為預(yù)后不良指征。即使術(shù)后VUR消失，腎功能仍繼續(xù)惡化。另外，本病還具有潛伏性的特點(diǎn)，常在妊娠時(shí)因尿路感染、蛋白尿、高血壓、先兆子癇或腎功能衰竭被首次發(fā)現(xiàn)。個(gè)別患者偶爾因其他原因接受影像學(xué)檢查，而被發(fā)現(xiàn)單腎或雙腎瘢痕或萎縮或因發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀菌尿而考慮到本病診斷。部分病例可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，直到腎功能不全進(jìn)入尿毒癥期才得以診斷。
本病病程中常見(jiàn)高血壓，在開(kāi)始透析的患者中75%有高血壓。在成功的抗反流手術(shù)數(shù)年后，也可發(fā)生高血壓。高血壓嚴(yán)重程度與反流程度和尿路梗阻程度無(wú)明顯相關(guān)性。臨床上高血壓發(fā)生率為10.6%～38.1%，是RN的后期常見(jiàn)并發(fā)癥；妊娠高血壓(妊高征)可為RN的首發(fā)癥狀。約4%嚴(yán)重妊高征病人有RN；可有夜尿、多尿、尿液濃縮功能異常；有10.2%～50%的RN可導(dǎo)致腎衰，一般發(fā)生腎衰的發(fā)病年齡在35歲以下。約半數(shù)病例就診時(shí)已有氮質(zhì)血癥。單側(cè)性反流性腎臟病的腎衰，是由于并發(fā)了雙側(cè)腎的腎小球病變。本病還可有遺尿史(4%～20%)，腎結(jié)石(2.2%～18%)，鏡下或肉眼血尿等。
二、診斷
臨床上遇有反復(fù)發(fā)作性尿路感染遺尿、多尿、夜尿、高血壓、腎功能不全、雙腎大小不等或明顯縮小等病例時(shí)，應(yīng)懷疑反流性腎臟病(RN)的可能性。可先作99mTc-DMSA篩選試驗(yàn)及反流試驗(yàn)，及(或)大劑量IVP加X(jué)線斷層照片，必要時(shí)作CT等檢查有助于明確診斷。
1.反流的診斷方法
到目前為止，排尿性膀胱尿路造影(MCU)仍為VUR檢測(cè)及分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)。即通過(guò)導(dǎo)尿管注入76%泛影葡胺100ml加生理鹽水500ml，在X線透視監(jiān)測(cè)下，令病人排尿，觀察膀胱尿液有否向上反流。反流分為5級(jí)。1級(jí)：尿液反流只達(dá)到輸尿管下1/3段；2級(jí)：尿液反流達(dá)到輸尿管、腎盂及腎盞，但無(wú)擴(kuò)張，腎盂穹窿正常；3級(jí)：輸尿管輕度擴(kuò)張或中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盂輕度或中度擴(kuò)張，但無(wú)(或)輕度穹窿變鈍；4級(jí)：輸尿管中度擴(kuò)張和(或)扭曲，腎盂中度擴(kuò)張，穹窿銳角完全消失，但大部分腎盞保持乳頭壓痕；5級(jí)：輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲，腎盂腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，大部分腎盞不能看見(jiàn)乳頭壓痕。
(1)核素：99锝-二乙三胺五醋酸(99m锝-DTPA)是一種簡(jiǎn)單、方便、無(wú)創(chuàng)傷性的檢查方法。我們常用間接法：從靜脈中注入小劑量99锝(99mTc)，囑病人多飲水，約2h后攝片。間接法的優(yōu)點(diǎn)是符合生理狀態(tài)及正常排尿機(jī)制；不需插導(dǎo)尿管；同時(shí)可獲得腎解剖形態(tài)和功能情況；對(duì)僅存在于尿路感染急性期的VUR有重要診斷意義。缺點(diǎn)是有局限性；小孩或不合作者有困難；高壓反流方能檢出率高；檢查需時(shí)長(zhǎng)；腎功能不好時(shí)檢查受干擾。
(2)超聲波：B超檢測(cè)VUR是一種與MCU之間有良好相關(guān)性較新的方法。晚近亦有報(bào)道用彩色多普勒檢測(cè)輸尿管開(kāi)口位置作為尿感兒童合并VUR的篩選試驗(yàn)。
(3)膀胱鏡：對(duì)VUR已消失，而靜脈腎盂造影發(fā)現(xiàn)腎瘢痕者，如膀胱鏡檢查時(shí)觀察到輸尿管口的形態(tài)及位置改變，則對(duì)RN的診斷有幫助。
2.反流腎診斷方法
(1)大劑量靜脈腎盂造影(IVP)并X線斷層照片：為傳統(tǒng)的RN診斷方法，可顯示腎輪廓、長(zhǎng)度、皮質(zhì)厚度、乳頭形態(tài)，與杵狀腎盞對(duì)應(yīng)的腎表面不規(guī)則瘢痕，后者為RN的標(biāo)志。
(2)核素腎掃描：99锝-二巰基丁二酸(99mTc-DMSA)腎掃描技術(shù)檢測(cè)RN，對(duì)腎瘢痕診斷亦有幫助。
(3)超聲波：可發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)瘢痕形成，皮質(zhì)變薄，腎盂變形。但因有第12肋骨的干擾，顯示腎上極瘢痕有困難。
(4)電子計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT)：能較準(zhǔn)確的檢測(cè)腎皮質(zhì)瘢痕。
3.RN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為
(1)大劑量靜脈腎盂造影加X(jué)線斷層照片的改變：
①腎盞杵狀變形及鄰近皮質(zhì)瘢痕形成。
②腎皮質(zhì)變薄常發(fā)生于腎兩極，單側(cè)或雙側(cè)腎體積縮小或形態(tài)學(xué)上不相稱(兩腎長(zhǎng)度相差1.5cm)。
③腎盂、腎盞、輸尿管擴(kuò)張，而無(wú)器質(zhì)性梗阻。
(2)可發(fā)現(xiàn)不同程度的VUR，但有約半數(shù)成人病例可無(wú)VUR。
(3)排除繼發(fā)性VUR，此時(shí)VUR常是雙側(cè)性的。
應(yīng)該著重指出的是多年來(lái)被認(rèn)為是“慢性非梗阻性萎縮性腎盂腎炎”的一側(cè)或雙側(cè)有瘢痕的固縮腎，其實(shí)是反流性腎臟病。
