老年人蛛網膜下腔出血癥狀診斷
一、癥狀
蛛網膜下腔出血的典型表現為突然出現的劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征、血性腦脊液和腦CT掃描顯示蛛網膜下腔為高密度影。但是，由于發病年齡、病變部位、破裂血管的大小、發病次數等不同，臨床表現差別較大;輕者可以沒有明顯癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內死亡。發病年齡以40～60歲最多見。
1.誘因
大部分病人在發病前有明顯的誘因。如劇烈運動、過度疲勞、用力排便或咳嗽、飲酒、情緒激動等動態下發病。也有少數病人在安靜下發病。
2.先驅癥狀
大多數病人在無先驅癥狀下發病。少數病人在發病前有短時或長期間斷性頭痛病史，其發生率為10%。有的在發病前出現眩暈、視物模糊、眼肌型偏頭痛等。
3.主要癥狀
發病后按癥狀出現的頻度有以下主要癥狀：
(1)頭痛：主要是由于高顱壓和血液化學刺激硬腦膜所致。而頭痛是本病最常出現的癥狀，其頻度依年齡及病情嚴重程度而不一。中青年發病時，頭痛出現率在90%以上;老年及兒童則占50%左右。頭痛出現時主要分布于前額、枕部或全頭部，而后上延及全頭部疼痛。因此早期的頭痛出現部位可以協助確定破裂的動脈部位。頭痛的性質主要為劇烈脹痛或劈裂樣痛。頭痛持續的時間取決于出血量多少，一般為2周左右。
(2)嘔吐：是因高顱壓和血液直接刺激嘔吐中樞所致。嘔吐是提示出血量多，顱內壓較高，病情重的表現。大多數呈噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物或咖啡樣物。
(3)意識障礙：發生率占50%以上。主要是因為顱內壓過高導致大腦功能的抑制。一般在發病后即刻出現意識障礙，而程度和持續的時間取決于出血的量及部位。輕者為嗜睡，重者為昏迷;部分患者在短暫的昏迷后又恢復清醒。另外，有的病人在發病1周后又出現意識障礙，是因為出現繼發性腦動脈痙攣導致的腦梗死，或再次出血所致。部分病人始終無意識障礙，這主要是出血量少或老年人腦萎縮明顯，不至于出現明顯高顱壓。
(4)腦膜刺激征：是蛛網膜下腔的血液刺激硬腦膜所致，主要表現為頸項強直，Brudzinski征和Kernig征陽性。有時腦膜刺激征是蛛網膜下腔出血的惟一臨床表現，而沒有其他癥狀和體征。這是因為蛛網膜下腔出血者如不出現腦膜刺激征說明出血量較少，病情不重，所以，更無其他的表現。因此，懷疑蛛網膜下腔出血者，查腦膜刺激征是非常重要的。腦膜刺激征出現的強度及消失決定于出血的部位與出血量的多少和病人的年齡。腦膜刺激征一般在蛛網膜下腔出血后數小時后出現，少數病人出現較晚。在3～4周后，大多數病人的腦膜刺激征消失。
老年病人出血量少者，對疼痛耐受性強者或重癥昏迷者，可以沒有腦膜刺激征。
(5)眼底異常：在發病當日或次日，由于急性高顱壓，眼靜脈回流受阻，有部分的病人出現視網膜和玻璃體積血;在腦脊液恢復正常后，仍有出血的痕跡可見，因此視網膜和玻璃體積血是蛛網膜下腔出血的重要根據之一。眼球內出血可侵入房水而引起視力下降，成為永久性視力障礙的原因。如伴有視盤水腫者，則可提示病情是較嚴重的。
(6)精神癥狀：病人在急性期可出現各種精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺等，多在2～3周后自行消失。有的病人可出現記憶力減退、注意力不集中、分析判斷力障礙等。
(7)其他表現：大多數病人不出現明確的腦功能障礙的定位癥狀或體征。但有少數病人可出現局灶性受損的表現，而有的表現具有一定臨床意義。如在腦神經方面，以動眼神經麻痹出現率較高，表現為復視，此時提示該側基底動脈、大腦后動脈或小腦上動脈可能存在動脈瘤。另外，還可以出現面神經、三叉神經、展神經、聽神經、視神經等的受損，可表現為口角歪斜、面部感覺障礙、眼球活動受限、聽力下降、視物模糊、耳鳴耳聾等。有的病人出現言語障礙、肢體癱瘓或感覺障礙，則提示出血直接進入腦實質或并發腦動脈痙攣的可能。部分病人因血液刺激皮質而出現癲癇發作。
二、診斷
突然出現劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應考慮為蛛網膜下腔出血;如進行腰穿或腦CT掃描發現腦脊液或蛛網膜下腔有血者，即可確診。但是，在不典型的表現時，容易漏診或誤診。如在老年病人發病或出血量不多者，其頭痛、嘔吐和腦膜刺激征不明顯，此時主要靠腦CT掃描及腰穿檢查發現才能確診。
