一、癥狀
1.甲狀腺性肌病
是甲狀腺功能改變引起的肌肉疾病。包括慢性甲亢性肌病、突眼性眼肌麻痹、甲亢性周期性癱瘓、甲亢性或甲減性重癥肌無力、甲減性肌病等。
(1)慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病(chronic thyrotoxic myopathy)：
于19世紀(jì)初由Graves和Basedow首先報(bào)道，特征為進(jìn)行性骨骼肌無力，常伴發(fā)于顯性或隱性甲亢。甲狀腺肌病通常呈慢性過程，甲狀腺腫為結(jié)節(jié)性。
臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：
①甲亢性肌病常見于中年患者，男性多見。通常起病隱襲，肌無力逐漸進(jìn)展，歷時(shí)數(shù)周至數(shù)月才引起注意。肌肉病變多為輕中度，也可為重度，常見進(jìn)展性肌萎縮，包括延髓肌一定程度地受累，骨盆帶肌和大腿肌群肌無力較重，稱為Basedow截癱。肩胛帶肌和手部肌肉肌萎縮明顯，肌肉收縮時(shí)出現(xiàn)震顫和痙攣，無束顫，腱反射中度活躍。
②血清CK不升高，有時(shí)反而降低。EMG一般正常，無纖顫電位，有時(shí)可見短時(shí)限低波幅動(dòng)作電位或多相波百分比增多。除Ⅰ型及Ⅱ型肌纖維輕度萎縮及偶見變性，肌活檢未發(fā)現(xiàn)其他異常。
新斯的明治療無效。如甲亢癥狀得到控制，肌無力和肌萎縮可逐漸恢復(fù)。
(2)突眼性眼肌麻痹(exophthalmic ophthalmoplegia)：
或稱浸潤性突眼。眼肌活檢可發(fā)現(xiàn)眼外肌水腫，隨病程進(jìn)展逐漸纖維化，肌纖維變性并有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及脂肪細(xì)胞浸潤，稱為浸潤性突眼性肌病。組織學(xué)特點(diǎn)提示本病是某種自身免疫病，Kodama等在血清中發(fā)現(xiàn)針對眼肌組織提取物的抗體，支持自身免疫機(jī)制。
臨床特點(diǎn)：
本病系甲亢(Graves病)并發(fā)眼外肌麻痹和突眼，瞳孔括約肌及睫狀肌通常不受損。突眼程度不一，患者眼部癥狀可較甲亢癥狀出現(xiàn)早，或出現(xiàn)于甲亢得到有效治療后，常伴眼眶疼痛。突眼偶為單側(cè)性，尤其起病時(shí)。所有的眼外肌均可受累，通常某一眼外肌病變較重，導(dǎo)致斜視和復(fù)視，下直肌和內(nèi)直肌最常受累，眼球上視常受限，眼瞼攣縮使病人呈瞪眼外觀。Graves病可導(dǎo)致充血性眼眶病，表現(xiàn)為結(jié)膜水腫、內(nèi)直肌和外直肌附著處血管充血，于眼球極度外展位可發(fā)現(xiàn)。眼眶超聲和MRI檢查可發(fā)現(xiàn)眼外肌腫脹。
(3)甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓(thyrotoxic periodic paralysis)：
與典型低鉀性周期性癱瘓不同，不是家族性疾病，常于成年早期發(fā)病。
臨床特點(diǎn)：
本病的臨床表現(xiàn)與家族性周期性癱瘓相似，如軀干肌及四肢肌輕至重度肌無力發(fā)作，頭面部肌通常不受影響，肌無力多在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)半天或更長時(shí)間。大多數(shù)甲亢性周期性癱瘓病例在肌無力發(fā)作期血鉀偏低。
給予氯化鉀口服治療可終止發(fā)作，普萘洛爾(160mg/d)分次口服可防止發(fā)作。90%的病例有效治療甲亢后可消除肌無力發(fā)作。
(4)重癥肌無力伴發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退(myasthenia gravis with hyperthyroidism or hypothy roidism)：
是典型的自身免疫性疾病，用抗膽堿酯酶治療有效的重癥肌無力(MG)患者可伴甲亢或甲減，甲亢也被認(rèn)為是自身免疫病。約5%的MG患者可伴發(fā)甲亢，甲亢病人MG的發(fā)病率是一般人群的20～30倍。
臨床特點(diǎn)：
①甲亢與MG均可首先出現(xiàn)或同時(shí)發(fā)生，慢性甲狀腺毒性肌病的肌無力和肌萎縮與MG同時(shí)存在，一般不影響對新斯的明的反應(yīng)性和劑量。
②甲減合并MG即使程度較輕也會(huì)加重肌無力，需顯著增加溴吡斯的明的劑量，有時(shí)可誘發(fā)肌無力危象。甲減病人用甲狀腺素(thyroxine)治療是有益的，可使病人的肌無力癥狀恢復(fù)至甲減發(fā)病前的水平。
應(yīng)注意MG是獨(dú)立于甲狀腺肌病的自身免疫病，臨床須分別治療。
(5)甲狀腺功能減退性肌病：
甲狀腺功能減退(甲減)性肌病(hypothyroid myopathy)是甲減合并的肌肉病變，可表現(xiàn)為黏液性水腫或克汀病。
臨床特點(diǎn)：
①黏液性水腫或克汀病都常表現(xiàn)為彌漫性肌痛，肌肉容積增大、僵硬及肌肉舒縮遲緩等，患者可有舌體增大、構(gòu)音障礙，有時(shí)肌肉可痙攣發(fā)硬。如發(fā)現(xiàn)患者肌肉震顫伴肌肉水腫，測試腱反射時(shí)間延長，則有利于臨床診斷。
②克汀病合并上述肌肉異常稱Kocher-Debre-Semelaigne綜合征，兒童或成年期黏液性水腫伴肌肉肥大稱Hoffmann綜合征，后者類似先天性肌強(qiáng)直。
③黏液性水腫或克汀病患者的肌電圖呈肌源性改變，一般無肌強(qiáng)直放電的確切證據(jù)。血清CK常顯著升高，轉(zhuǎn)氨酶正常，血清球蛋白可升高。肌活檢肌纖維形態(tài)大小不一，可見空泡變性、灶性壞死和再生等，肌質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張，肌纖維膜下糖原輕度增多等。
2.皮質(zhì)類固醇性多發(fā)性肌病(corticosteroid poly myopathies)
是廣泛應(yīng)用皮質(zhì)類固醇引起的一類肌肉病變，類似于Cushing綜合征并發(fā)肌肉改變。皮質(zhì)激素缺乏如Addison病也可導(dǎo)致廣泛性肌無力，但無明確肌肉病變。此類肌病包括兩類：慢性皮質(zhì)類固醇肌病和急性皮質(zhì)類固醇肌病。
(1)慢性皮質(zhì)類固醇肌病(chronic corticosteroid myopathy)：
是長期使用皮質(zhì)類固醇導(dǎo)致的肌肉病變。患者往往有長達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久的大劑量皮質(zhì)類固醇用藥史，應(yīng)用劑量通常與肌無力的程度無明顯相關(guān)。有人認(rèn)為含氟激素較其他激素易導(dǎo)致該病，事實(shí)上所有的皮質(zhì)激素均可致病。皮質(zhì)激素致病的機(jī)制不明，但在皮質(zhì)激素治療的動(dòng)物發(fā)現(xiàn)氨基酸攝入和蛋白質(zhì)合成水平明顯下降。
臨床特點(diǎn)：
①肢體近端肌和肢帶肌力弱，一般呈對稱分布，首先侵犯下肢近端，逐漸進(jìn)展波及肩胛帶肌，最后波及肢體遠(yuǎn)端肌群。
②血清CK及醛縮酶一般正常。EMG正常或呈輕微肌源性損害，無自發(fā)電位。肌活檢僅發(fā)現(xiàn)肌纖維大小輕微改變，可伴Ⅱ型纖維萎縮，很少肌纖維壞死和炎性細(xì)胞浸潤。電鏡發(fā)現(xiàn)線粒體聚積及糖原、脂質(zhì)沉積，伴輕度肌纖維失用性萎縮，這些病變與Cushing病的特征性改變完全一樣，可提示診斷。
(2)急性皮質(zhì)類固醇肌病(acute corticosteroid myopathy)：
是皮質(zhì)類固醇所致的危重病性肌病(critical illness myopathy)或急性四肢癱瘓性肌病(acute quadri plegic myopathy)。
患者多因嚴(yán)重頑固性哮喘或多種全身性疾病接受大劑量皮質(zhì)類固醇治療，也見于膿毒血癥等危重患者，有時(shí)用神經(jīng)肌肉阻滯藥(neuromuscular blocking agents)如肌松藥潘庫羅寧(pancuronium bromide)可促使發(fā)病，還可因合用氨基糖苷類抗生素所引起，常在全身性疾病好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重肌無力。
動(dòng)物在肌肉失神經(jīng)支配后攝入大量皮質(zhì)類固醇可出現(xiàn)選擇性肌凝蛋白(myosin)缺失，是這類疾病的特征性表現(xiàn)，肌凝蛋白的恢復(fù)依賴神經(jīng)再生，而不是停用類固醇，但多發(fā)性硬化患者用大劑量皮質(zhì)類固醇治療并未發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類固醇肌病。Panegyres等觀察一例重癥肌無力患者，使用大劑量甲潑尼龍龍治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的肌凝蛋白缺失性肌病。
臨床特點(diǎn)：
①起病急驟，廣泛累及四肢肌群及呼吸肌，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性肌無力和呼吸困難，腱反射正常或減弱，甚至消失，不累及感覺系統(tǒng)。大多數(shù)患者停藥后數(shù)周好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者肌無力可持續(xù)1年。
②病程早期血清CK常增高，嚴(yán)重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高、肌紅蛋白尿及腎衰竭等。EMG可發(fā)現(xiàn)肌病特征，常見肌纖維震顫。肌活檢顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性，主要累及Ⅱ型纖維，常有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。
3.腎上腺皮質(zhì)功能不全性肌無力(myasthenia due to adrenocortical insufficiency)
包括兩類：
腎上腺皮質(zhì)功能不全和原發(fā)性醛固酮增多癥所致的肌無力。
(1)腎上腺皮質(zhì)功能不全(adrenocortical insufficiency)：
包括原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全是Addison病所致，可因腎上腺感染、腫瘤、自身免疫障礙和腎上腺出血所引起;繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全是垂體腎上腺皮質(zhì)激素不足所致。
原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全都可出現(xiàn)全身性肌無力、易疲勞等典型表現(xiàn)，腱反射存在，與水、電解質(zhì)紊亂及低血壓有關(guān)。EMG檢查正常，肌活檢無異常發(fā)現(xiàn)。
Addison病伴發(fā)肌無力及高血鉀性麻痹，對糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)良好。
(2)原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aldosteronism)：
患者約3/4可出現(xiàn)肌無力，近一半患者可出現(xiàn)低鉀性周期性癱瘓或手足抽搐。慢性缺鉀會(huì)出現(xiàn)周期性無力或慢性肌病性無力，與之相關(guān)的堿中毒可產(chǎn)生手足抽搐(tetany)。
4.甲狀旁腺性肌病(myopathy caused by the disease of parathyroid glands)
包括兩類：
甲狀旁腺功能亢進(jìn)性肌病和甲狀旁腺功能減退性肌病。
(1)甲狀旁腺功能亢進(jìn)性肌病(hyperparathyroid myopathy)：
繼發(fā)于甲旁亢，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、散發(fā)性和假性等四種，前二者較常見。
原發(fā)性甲旁亢由甲狀旁腺腺瘤、腺癌、原發(fā)性主細(xì)胞增生或水樣透明細(xì)胞增生引起甲狀旁腺激素(PTH)分泌過多所致。繼發(fā)性甲旁亢系由維生素D缺乏、慢性腎衰竭等引起甲狀旁腺代償性增生和PTH分泌過多所引起。肌病是甲旁亢的表現(xiàn)之一，發(fā)生率各家報(bào)道不一。
①主要表現(xiàn)為全身肌無力和易疲勞感，下肢近端肌常先受累，行走時(shí)呈鴨步。隨后肌無力逐漸向軀干及上肢擴(kuò)展，一般下肢較重，近端重于遠(yuǎn)端。肌力檢查可發(fā)現(xiàn)無力肌肉每次收縮后肌力逐漸減低，肌張力降低，腱反射亢進(jìn)。嚴(yán)重者可見手部小肌肉、頸屈肌和面肌等無力，甚至發(fā)生延髓肌麻痹、舌肌萎縮和肌束顫動(dòng)等。常伴廣泛骨痛，主要位于腰背部、髖部、肋骨與四肢，局部可有壓痛。
②血清鈣、堿性磷酸酶和尿鈣、尿磷等均可增高，血清磷一般降低。骨骼關(guān)節(jié)X線平片可見普遍骨質(zhì)疏松脫鈣、骨膜下皮質(zhì)吸收等征象。肌電圖呈短時(shí)限低波幅多相電活動(dòng)，無自發(fā)電位。肌活檢顯示肌纖維萎縮，以Ⅱ型肌纖維受累為主。電鏡下可見肌質(zhì)網(wǎng)空泡狀擴(kuò)張，脂褐素顆粒明顯堆積及線粒體異常，間質(zhì)毛細(xì)血管基底膜增厚。
本病須注意與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病鑒別。
(2)甲狀旁腺功能減退性肌病(hypoparathyroid myopathy)：
繼發(fā)于甲旁減，甲狀旁腺激素分泌不足或失去活性時(shí)可導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，表現(xiàn)為低鈣血癥和高磷血癥，產(chǎn)生一系列神經(jīng)精神癥狀，臨床上將此組疾病稱為甲狀旁腺功能減退。常見于甲狀腺手術(shù)時(shí)不慎將甲狀旁腺損傷或切除，稱繼發(fā)性甲旁減，尚有原因不明的特發(fā)性甲旁減及假性甲旁減等。甲旁減伴發(fā)肌病臨床上甚為少見。
臨床特點(diǎn)：
①甲旁減性肌病以輕癥居多，主要表現(xiàn)為易疲勞，肌力減退，小腿、足部及手部僵硬感，常有手足搐搦發(fā)作，發(fā)作前多有恐慌感，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為雙拇指強(qiáng)烈內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指骨間關(guān)節(jié)伸展，腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，形成鷹爪狀。有時(shí)雙足呈強(qiáng)直性伸展，膝、髖關(guān)節(jié)屈曲。面肌、咀嚼肌等常出現(xiàn)肌束顫動(dòng)和活動(dòng)不便。有些輕癥或久病的患者不一定出現(xiàn)手足搐搦，神經(jīng)肌肉興奮性增高主要表現(xiàn)為Chvostek征和Trousseau征。
②血清鈣降低，磷升高，CK一般正常，嚴(yán)重者升高。EMG正常或有多相電位和纖顫電位。肌活檢未見明顯病變，有的肌質(zhì)中見細(xì)小空泡或中央核數(shù)目增多或環(huán)形纖維等。電鏡下可見肌原纖維結(jié)構(gòu)破壞，偶見肌質(zhì)塊。
5.垂體病性肌無力(myasthenia due to diseases of the pituitary gland)
是垂體病后期引起肌無力等癥狀。以往認(rèn)為肌肉癥狀是神經(jīng)炎所引起，Mastaglia等指出是慢性多發(fā)性肌病所致。
臨床特點(diǎn)：
(1)肢端肥大癥(acromegalia)早期可出現(xiàn)肌肥大和肌力增加，隨疾病進(jìn)展逐漸發(fā)生肌萎縮和肌無力，尤其近端肌。少數(shù)病人可見輕度感覺型周圍神經(jīng)病，但較腕管綜合征(carpal tunnel syndrome)少見。
(2)部分病人血清CK輕度升高，EMG可見肌病性電位改變。肌活檢可見Ⅱ型肌纖維萎縮，數(shù)量減少，僅少數(shù)肌纖維發(fā)生壞死。
二、診斷
1.符合肌病表現(xiàn)，如肌無力、肌萎縮、酶學(xué)與肌活檢病理改變。
2.存在原發(fā)內(nèi)分泌病(應(yīng)確診內(nèi)分泌病)。
3.符合不同內(nèi)分泌性肌病的特點(diǎn)，并除外其他原因?qū)е碌募〔 ?/p>
