進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥癥狀診斷

一、癥狀

　　傳統(tǒng)分為以下類型：

1.假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良(pseudohypertrophic muscular dystrophy) X性連鎖隱性遺傳，

基因位點(diǎn)在Xp21，基因的缺陷可導(dǎo)致骨骼肌中其編碼蛋白dystrophin的缺乏。分為Duchenne和Becker兩型，前者起病年齡早，病情重、進(jìn)展快，dystrophin幾乎缺如;后者起病年齡較遲，病情相對(duì)較良性，dystrophin量減少或有質(zhì)的改變。

　　(1)Duxhenne型(Duchenne muscular dystrophy，DMD)：

是肌營(yíng)養(yǎng)不良中發(fā)病率最高、病情最為嚴(yán)重的一型，常早年致殘并導(dǎo)致死亡，故稱為“嚴(yán)重型”。幾乎所有患者均為男孩，女孩患病極為罕見(jiàn)。多在3歲之后發(fā)病，可見(jiàn)患兒動(dòng)作笨拙，跑、跳等均不及同齡小孩。因骨盆帶及股四頭肌等無(wú)力，致使行走緩慢、易跌倒，登樓上坡困難，下蹲或跌倒后起立費(fèi)勁;站立時(shí)腰椎過(guò)度前凸，步行時(shí)挺腹和骨盆擺動(dòng)呈“鴨步”樣步態(tài)，仰臥起立時(shí)，必須先翻身與俯臥，以雙手撐地再扶撐于雙膝上，然后慢慢起立，稱Gower征。隨病情發(fā)展累及肩帶及上臂肌時(shí)，則雙臂上舉無(wú)力，呈翼狀肩胛。萎縮無(wú)力的肌肉呈進(jìn)行性加重，并可波及肋間肌等。假性肌肥大最常見(jiàn)于雙側(cè)腓腸肌，因肌纖維被結(jié)締組織和脂肪所取代，變得肥大而堅(jiān)硬，假肥大也可見(jiàn)于三角肌、股四頭肌等其他部位的肌肉，肌腱反射減弱或消失。隨肌萎縮無(wú)力之加重及關(guān)節(jié)活動(dòng)的減少，可出現(xiàn)肌腱攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)硬畸形，大約在12歲左右便不能站立和行走。不少患兒伴心肌病變，心電圖多有異常，如高R波、Q波加深等。部分患兒智力低下。大約在20歲左右。病人多因呼吸衰竭、肺部感染及心力衰竭等原因而死亡。

　　(2)Becker型(Beker muscular dystrophy，BMD)：

與DMD相似，區(qū)別要點(diǎn)主要在于病程長(zhǎng)，發(fā)展相對(duì)緩慢，有一段正常的生活期，故稱之為“良性型”。本型一般在5～20歲發(fā)病，大約在出現(xiàn)癥狀后20余年才不能行走。四肢近端肌肉萎縮無(wú)力，尤以下肢明顯，腓腸肌肥大常為早期征象。心肌受損及關(guān)節(jié)攣縮畸形較少見(jiàn)，智力一般正常，大多可存活至40～50歲。

　　2.Emery-Dreifuss肌營(yíng)養(yǎng)不良

是一種少見(jiàn)的良性X連鎖隱性遺傳病。多于2～10歲發(fā)病，初期常表現(xiàn)上肢近端及肩胛帶肌無(wú)力，數(shù)年后逐漸累及骨盆帶及下肢遠(yuǎn)端肌群，一般以脛骨前肌和腓骨肌無(wú)力和萎縮最為明顯。少數(shù)可伴有面肌輕度無(wú)力。本型常在早期出現(xiàn)頸、肘、膝、踝關(guān)節(jié)攣縮。幾乎所有病人均伴有不同程度的心臟損害，可由心臟傳導(dǎo)阻滯而突然致死。

　　3.面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良(facioscapulohumeral muscular dystrophy，F(xiàn)SHD)為常染色體顯性遺傳病。

男女均可罹患。發(fā)病年齡差異很大，一般為5～20歲。

　　病變主要侵犯面肌、肩胛帶及上臂肌群。面肌受累時(shí)表現(xiàn)面部表情淡漠，閉眼、示齒力弱，不能蹙眉、皺額、鼓氣、吹哨等。由于常合并口輪匝肌的假性肥大，以致上下嘴唇增厚而微噘。同時(shí)病變會(huì)延及雙側(cè)肩胛帶及臂肌群，常為不對(duì)稱性，以致患者雙臂不能上舉，外展不能過(guò)頭，出現(xiàn)梳頭、洗臉、穿衣等困難。由于肩胛帶肌無(wú)力萎縮，表現(xiàn)明顯的翼狀肩，有的表現(xiàn)游離肩或“衣架樣肩胛”。可見(jiàn)三角肌、腓腸肌假性肥大。心肌受累罕見(jiàn)。晚期才累及骨盆帶肌群。病情進(jìn)展緩慢，一般預(yù)后較好。

　　4.肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良(limb girdle muscular dystrophy，LGMD)

以往由于對(duì)該類病變認(rèn)識(shí)甚少，只是根據(jù)臨床癥狀和遺傳方式來(lái)分型的。隨著分子生物學(xué)研究的深入，Bushby和Beckmann(1995)根據(jù)基因分析的結(jié)果，對(duì)LGMD提出一個(gè)全新的分型命名。他們按遺傳方式將LGMD分為兩型：LGMD1代表常染色顯性遺傳，LGMD2代表常染色體隱性遺傳;并在LGMD1或LGMD2后加字母表示不同的致病基因所導(dǎo)致的相應(yīng)亞型。截止目前，LGMD1分為L(zhǎng)GMD1A、1B和1C 3種類型;LGMD2則分LGMD2A、2B、2C、2D、2E、2F、2G和2H，共8種類型。在LGMD中，90%以上為L(zhǎng)GMD2。

　　現(xiàn)將其中較常見(jiàn)的類型簡(jiǎn)述如下：

　　(1)LGMD1A型：基因定位于5q22.3-q31.3，其編碼蛋白為myotilin。多在青壯年期間發(fā)病。初期表現(xiàn)為四肢近端無(wú)力，逐漸累及肢體遠(yuǎn)端，后期見(jiàn)有踝關(guān)節(jié)攣縮。病情進(jìn)展緩慢，最終失去行走能力。血清CPK水平升高，EMG呈肌源性損害。

　　(2)LGMD2A：基因定位于15q15.1-p121.1，其編碼蛋白為calpain-3。臨床嚴(yán)重程度不一，大部分表現(xiàn)較輕。發(fā)病年齡4～15歲。主要表現(xiàn)為雙下肢近端無(wú)力，呈對(duì)稱性，后累及肩胛帶肌群。多于30歲左右喪失行走能力。有些患者可有腓腸肌假性肥大，但程度較輕。后期可有小腿肌攣縮，脊柱強(qiáng)直。血清CPK水平明顯升高。

　　(3)LGMD2C (重型兒童常染色體隱性遺傳性肌營(yíng)養(yǎng)不良，SCARMD)：基因定位于13q12，編碼蛋白為r-sarcoglycan。病情嚴(yán)重，部分病例有類似DMD的病程，其他多介于DMD和BMD之間。發(fā)病年齡為3～12歲，首先侵犯骨盆帶肌，以后波及胸部、頸部肌，尚伴有心肌受累，一般不影響智力。多有腓腸肌假性肥大。常于10～13歲喪失行走能力，30～40歲出現(xiàn)呼吸衰竭。血清CPK水平明顯升高。

　　5.眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良(oculopharyngeal muscular dystrophy)

屬常染色體顯性遺傳性肌病。多在40歲左右起病，首先出現(xiàn)對(duì)稱性眼外肌無(wú)力和(或)眼瞼下垂，后逐漸表現(xiàn)吞咽、構(gòu)音困難，進(jìn)展十分緩慢。少數(shù)患者以吞咽障礙作為首發(fā)癥狀。尚有些患者伴有輕度的面肌、咬肌、顳肌以及肢帶肌等的無(wú)力和萎縮。

　　6.遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良(distal muscular dystrophy)

目前已將該型肌營(yíng)養(yǎng)不良至少分為4個(gè)亞型，即常染色體顯性遺傳Ⅰ型、Ⅱ型及常染色體隱性遺傳Ⅰ型、Ⅱ型。前者多出現(xiàn)在歐洲，而日本報(bào)道的病例多為常染色體隱性遺傳Ⅰ型和Ⅱ型。該類肌病的共同特點(diǎn)是：肌無(wú)力主要表現(xiàn)在四肢的遠(yuǎn)端，以伸肌的無(wú)力和萎縮最明顯;無(wú)感覺(jué)障礙及自主神經(jīng)損害的表現(xiàn);肌電圖為肌源性損害。其中有些類型的病理學(xué)檢查與遺傳性包涵體肌病相似。

　　7.強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良(myotonic dystrophy)

本病為常染色體隱性遺傳，致病基因定位于19q13.3，編碼蛋白為強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白激酶(myotonic dystrophy protein kinase，MDRK)或稱DM-kinase(DMK)。正常健康人的DMK有5～37個(gè)CAG核苷酸重復(fù)序列，而強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者該基因CAG重復(fù)可達(dá)50～300個(gè)，此類由于三核苷酸串重復(fù)導(dǎo)致的疾病統(tǒng)稱為三核苷酸重復(fù)疾病(triplet repeat diseases)。本病的病理特點(diǎn)與其他類型的肌營(yíng)養(yǎng)不良不同，肌纖維壞死和再生少見(jiàn)，而主要改變?yōu)榧±w維周邊大量的肌漿塊形成，內(nèi)核肌纖維明顯增多，縱切面可見(jiàn)核鏈形成。此外還可有選擇性Ⅰ型纖維萎縮。因此現(xiàn)在有一種觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)直型肌營(yíng)養(yǎng)不良在分類上不屬于肌營(yíng)養(yǎng)不良，而屬?gòu)?qiáng)直性肌病的范疇。

　　本病又稱營(yíng)養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直(dystrophia myotonica)。臨床分為成人型、先天型和輕癥型三種類型。發(fā)病年齡和疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，發(fā)病越早，臨床癥狀越重。頭面諸肌、頸肌和四肢遠(yuǎn)端肌肉受累較重，表現(xiàn)為雙瞼下垂，咬肌和頰肌萎縮形成特有的“斧型臉”;胸鎖乳突肌萎縮無(wú)力致使頸部彎曲、過(guò)度前傾，形成“天鵝頸”。早期即可有脛骨前肌無(wú)力、萎縮和足下垂。咽喉肌受累可導(dǎo)致鼻音、語(yǔ)音單調(diào)、聲音低鈍。食管上部骨骼肌受累可引起食管擴(kuò)張。隨病情進(jìn)展，近端肌群和骨骼肌也受累，腱反射低下或消失。肌強(qiáng)直表現(xiàn)為輕輕叩擊或電刺激后，肌肉出現(xiàn)自發(fā)性長(zhǎng)時(shí)間收縮，大魚際肌、舌肌和眼輪匝肌容易誘發(fā)。強(qiáng)直癥狀可先于肌肉無(wú)力多年出現(xiàn)，有些患者早期可能被誤診為先天性肌強(qiáng)直。先天型和嬰兒期發(fā)病的強(qiáng)直型肌營(yíng)養(yǎng)不良，早期較長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)可無(wú)肌強(qiáng)直癥狀，有些甚至在20～30歲以后才出現(xiàn)。本病多在15～20歲喪失行走能力，多數(shù)患者不能存活到正常壽命。

　　強(qiáng)直型肌營(yíng)養(yǎng)不良為多系統(tǒng)損害疾病，除肌萎縮、肌無(wú)力和肌強(qiáng)直外，還有內(nèi)分泌系統(tǒng)損害如陽(yáng)痿、脫發(fā)、睪丸萎縮、乳房腫大和卵巢功能下降;心臟損害如心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯;神經(jīng)精神損害如精神發(fā)育遲滯、遺忘、多疑;眼部損害如晶體渾濁和白內(nèi)障(見(jiàn)于90%的患者)。有些患者還可以伴有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)性周圍神經(jīng)病。

　　二、診斷

　　根據(jù)臨床癥狀和體征，參考家族遺傳史，再加血清酶、肌電圖和肌活檢的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，常可確診。