腦梗死癥狀診斷
一、癥狀
腦梗死好發(fā)者為50～60歲以上的人群，常有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良嗜好的患者。約25%的患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。起病前多有前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無(wú)力。起病一般較緩慢，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時(shí)甚至1～3天病情達(dá)到高峰。
腦梗死發(fā)病后多數(shù)患者意識(shí)清醒，少數(shù)可有程度不同的意識(shí)障礙，一般生命體征無(wú)明顯改變。如果大腦半球較大面積梗死、缺血、水腫，可影響間腦和腦干的功能，起病后不久出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至腦疝、死亡。如果發(fā)病后即有意識(shí)不清，要考慮椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死。
1.主要臨床癥狀
腦梗死的臨床癥狀復(fù)雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其他疾病，以及有無(wú)合并其他重要臟器疾病等有關(guān)，輕者可以完全沒(méi)有癥狀，即無(wú)癥狀性腦梗死;也可以表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作;重者不僅可以有肢體癱瘓昏迷、死亡。如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見(jiàn)。常見(jiàn)的癥狀有：
(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺(jué)性失語(yǔ)，甚至昏迷。
(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。
(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。
2.腦梗死部位臨床分類(lèi)
腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多，臨床表現(xiàn)為：亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力，少數(shù)有飲水嗆咳，吞咽困難，也可有偏癱，偏身感覺(jué)減退，部分患者沒(méi)有定位體征。
中等面積梗死以基底核區(qū)、側(cè)腦室體旁、丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)發(fā)病多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)為：突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心嘔吐、神志清楚，偏身癱瘓，或偏身感覺(jué)障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語(yǔ)等。
大面積梗死患者起病急驟，臨床表現(xiàn)危重，可以有偏癱、偏身感覺(jué)減退，甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。
(1)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞：
頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞可以沒(méi)有癥狀。有癥狀的閉塞可以引起類(lèi)似于大腦中動(dòng)脈閉塞的表現(xiàn)如病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)減退、同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可產(chǎn)生失語(yǔ)。顱內(nèi)或顱外頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞占缺血性腦血管病的1/5。
在頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈硬化性閉塞的病例中，近15%的病例有先兆，包括TIA和同側(cè)視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血引起的單眼盲。由于顱底動(dòng)脈環(huán)的作用，使頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的癥狀復(fù)雜，有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞也可不出現(xiàn)局灶癥狀，這取決于前后交通動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、腦淺表動(dòng)脈等側(cè)支循環(huán)的代償功能。也可伴有一過(guò)性失明和Horner征。
(2)大腦中動(dòng)脈閉塞：
由于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，發(fā)生的臨床征象取決于累及的部位。
①大腦中動(dòng)脈主干閉塞：發(fā)生在大腦中動(dòng)脈發(fā)出豆紋動(dòng)脈的近端。因?yàn)檎麄€(gè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域全部受累，此為該動(dòng)脈閉塞發(fā)生腦血管病中最為嚴(yán)重的一種。主干閉塞的臨床表現(xiàn)是引起病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲，優(yōu)勢(shì)半球側(cè)動(dòng)脈主干閉塞可有失語(yǔ)、失寫(xiě)、失讀。如梗死面積大時(shí)，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。
②大腦中動(dòng)脈深支或豆紋動(dòng)脈閉塞：可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，一般無(wú)感覺(jué)障礙或同向偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受損，可有失語(yǔ)。
③大腦中動(dòng)脈各皮質(zhì)支閉塞：可引起病灶對(duì)側(cè)偏癱，以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球可引起運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、失讀、失寫(xiě)、失用，非優(yōu)勢(shì)半球可引起對(duì)側(cè)偏側(cè)忽略癥等體象障礙。
(3)大腦前動(dòng)脈閉塞：
大腦前動(dòng)脈閉塞并不多見(jiàn)，可能因?yàn)閬?lái)自顱外或心臟的栓塞。
①皮質(zhì)支閉塞：產(chǎn)生病灶對(duì)側(cè)下肢的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙，伴有尿潴留。
②深穿支閉塞：可致病灶對(duì)側(cè)中樞性面癱、舌肌癱及上肢癱瘓，亦可發(fā)生情感淡漠、欣快等精神障礙及強(qiáng)握反射。
(4)大腦后動(dòng)脈閉塞：
大腦后動(dòng)脈閉塞引起影響對(duì)側(cè)視野的同向偏盲，但黃斑視覺(jué)保留，因?yàn)殡p支動(dòng)脈(大腦中、后動(dòng)脈)供應(yīng)支配黃斑的皮質(zhì)，同大腦中動(dòng)脈區(qū)域的梗死引起的視覺(jué)缺損不同，大腦后動(dòng)脈引起的更加嚴(yán)重。
①皮質(zhì)支閉塞：主要為視覺(jué)通路缺血引起的視覺(jué)障礙，病灶對(duì)側(cè)同向偏盲或上象限盲。
②深穿支閉塞：出現(xiàn)典型的丘腦綜合征，病灶對(duì)側(cè)半身感覺(jué)減退伴丘腦性疼痛，對(duì)側(cè)肢體舞蹈樣徐動(dòng)癥等。
此外，在中腦水平的大腦后動(dòng)脈閉塞可引起的視覺(jué)障礙，包括垂直凝視麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、核間型眼肌麻痹和垂直眼球分離。當(dāng)大腦后動(dòng)脈閉塞累及優(yōu)勢(shì)半球枕葉皮質(zhì)時(shí)，患者表現(xiàn)為命名性失語(yǔ)。
(5)基底動(dòng)脈閉塞：
由于基底動(dòng)脈主要供應(yīng)腦干、小腦、枕葉等的血液，所以該動(dòng)脈發(fā)生閉塞的臨床癥狀較復(fù)雜。
常見(jiàn)癥狀為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、交叉性癱瘓或交叉性感覺(jué)障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)。若基底動(dòng)脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)的麻痹及小腦癥狀等，嚴(yán)重者可迅速昏迷、中樞性高熱、去腦強(qiáng)直、消化道出血，甚至死亡。椎-基底動(dòng)脈因部分阻塞引起腦橋腹側(cè)廣泛軟化，則臨床上可產(chǎn)生閉鎖綜合征，表現(xiàn)為患者四肢癱瘓，面無(wú)表情，緘默無(wú)聲，不能講話(huà)，但神志清楚，能聽(tīng)懂人們的講話(huà)，并以眼球活動(dòng)示意理解。
(6)小腦后下動(dòng)脈閉塞：
小腦后下動(dòng)脈主要供應(yīng)延髓背外側(cè)血液，當(dāng)閉塞時(shí)可引起延髓外側(cè)部綜合征(Wallenberg綜合征)，表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面部感覺(jué)缺失，同側(cè)霍納(Horner)征，吞咽困難，聲音嘶啞，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，對(duì)側(cè)面部以下痛、溫覺(jué)缺失。小腦后動(dòng)脈的變異性較大，故小腦后下動(dòng)脈閉塞所引起的臨床癥狀較為復(fù)雜和多變，但必須具備2條基本癥狀即：一側(cè)后組腦神經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)痛、溫覺(jué)消失或減退，才可診斷。
3.臨床表現(xiàn)類(lèi)型
根據(jù)腦梗死發(fā)生的速度、程度，病情是否穩(wěn)定以及嚴(yán)重程度，將腦梗死分為以下5種類(lèi)型。
(1)完全型腦梗死：指腦缺血6h內(nèi)病情即達(dá)到高峰，常為完全性偏癱，一般病情較重。
(2)進(jìn)展型腦梗死：指缺血發(fā)作6h后，病情仍在進(jìn)行性加重，此類(lèi)患者占40%以上。造成進(jìn)展原因很多，如血栓的擴(kuò)展、其他血管或側(cè)支血管阻塞、腦水腫、高血糖、高溫、感染、心肺功能不全、電解質(zhì)紊亂，多數(shù)是由于前兩種原因引起。
(3)緩慢進(jìn)展型腦梗死：起病2周內(nèi)癥狀仍在進(jìn)展。
(4)穩(wěn)定型腦梗死：
發(fā)病后病情無(wú)明顯變化者，傾向于穩(wěn)定型腦卒中，一般認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作24h以上，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血發(fā)作72h以上者，病情穩(wěn)定，可考慮穩(wěn)定型腦卒中。此類(lèi)型腦卒中，腦CT掃描所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符的梗死灶機(jī)會(huì)多，提示腦組織已經(jīng)有了不可逆的病損。
(5)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損(RIND)：是指缺血性局灶性神經(jīng)動(dòng)能障礙在24～72h才恢復(fù)，最遲在4周之內(nèi)完全恢復(fù)者，不留后遺癥，腦CT掃描沒(méi)有相應(yīng)部位的梗死病灶。
二、診斷
中老年人既往有高血壓、糖尿病、心臟病史等，于安靜休息時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征如偏癱、失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)功能障礙，或其他腦局灶性癥狀，一般無(wú)明顯的意識(shí)障礙，應(yīng)考慮腦梗死的可能，需及時(shí)做腦CT掃描或腦MRI檢查，有助于確診。
