潰瘍性結(jié)腸炎預(yù)防　

　 　1.內(nèi)科治療

由于本病病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，內(nèi)科治療的目的是控制急性發(fā)作、緩解病情、減少?gòu)?fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。目前尚不能使疾病根治，其治療依病變范圍和嚴(yán)重程度而定，主要包括一般治療、營(yíng)養(yǎng)支持治療、對(duì)癥治療和藥物治療。藥物治療包括氨基水楊酸類(lèi)，如柳氮磺吡啶和美沙拉秦(5-氨基水楊酸)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥和中醫(yī)中藥。近年來(lái)內(nèi)科治療新進(jìn)展主要包括以下方面：腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)即要素飲食的應(yīng)用;新型5-氨基水楊酸制劑的應(yīng)用;其他新劑型的應(yīng)用;免疫抑制藥的應(yīng)用。

　　(1)一般治療：

　　①由于本病與胃腸道營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系密切，患者可能存在多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，如蛋白質(zhì)、維生素、電解質(zhì)和微量元素等，而營(yíng)養(yǎng)不良反過(guò)來(lái)又影響藥物治療的效果。因此，近年來(lái)無(wú)脂無(wú)渣的要素飲食已成為其重要的輔助治療方法，應(yīng)給以易消化、少纖維、富營(yíng)養(yǎng)的食物，避免牛奶及乳制品。發(fā)作期給以流汁飲食，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，通過(guò)靜脈給予營(yíng)養(yǎng)治療，使腸道獲得休息。

　　②暴發(fā)型和急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息，精神過(guò)度緊張者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥;腹痛或腹瀉明顯者可給予少量阿托品、山莨菪堿(654-2)等藥物，但大劑量使用有引起急性結(jié)腸擴(kuò)張的危險(xiǎn)。

　　③有貧血、失水、營(yíng)養(yǎng)不良等重癥或久病患者，應(yīng)酌情輸血、補(bǔ)液及全身性支持治療。應(yīng)用蛋白合成激素能改善一般狀況，增進(jìn)食欲，加速潰瘍愈合。尤應(yīng)注意水及電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充多種維生素，有利于病變恢復(fù)和改善全身狀況。

　　(2)藥物：

　　①磺胺類(lèi)：

首選胃腸道不易吸收的磺胺類(lèi)藥，其中以柳氮磺吡啶(水楊酸偶氮磺胺吡啶)效果最佳。本藥在腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌分解為磺胺吡啶及美沙拉秦，后者是主要有效成分，對(duì)結(jié)腸壁組織有特殊親和力，具有消炎作用。新型5-氨基水楊酸制劑主要有兩種：一種含腸溶包膜，可使藥物延遲釋放，如美沙拉秦(艾迪莎);另一種為緩釋劑型，如美沙拉秦(頗得斯安)，其在胃腸道釋放呈時(shí)間依賴性，從十二指腸開(kāi)始一直到結(jié)腸。無(wú)論是控釋劑型還是緩釋劑型，其結(jié)腸內(nèi)藥物濃度均明顯高于小腸內(nèi)藥物濃度。美沙拉秦(5-氨基水楊酸)主要用于輕、中度潰瘍性結(jié)腸炎的活動(dòng)期和緩解期的治療。特別可用于對(duì)柳氮磺吡啶不能耐受或過(guò)敏的患者。氨基水楊酸類(lèi)藥物的療效取決于病變部位的藥物濃度，因此近年來(lái)對(duì)遠(yuǎn)端潰瘍性結(jié)腸炎患者主張采用局部藥物治療，如藥物灌腸或者栓劑治療，可取得較好的療效而副作用明顯降低。特別是美沙拉秦(5-氨基水楊酸)栓劑對(duì)直腸肛門(mén)炎癥具有良好的療效而副作用輕微。

　　②抗生素：

有繼發(fā)感染者可用青霉素、氯霉素、慶大霉素、頭孢菌素等，為了避免加重胃腸道癥狀，一般選擇靜脈用藥。甲硝唑或替硝唑可抑制腸道厭氧菌，并有免疫抑制、影響白細(xì)胞趨化等作用。認(rèn)為該藥可明顯減輕里急后重癥狀，對(duì)有肛周疾病和瘺管的患者療效明顯。每次0.4g，3次/d，口服，療程3～6個(gè)月，病程1年以上者有效率在60%～70%。

　　③糖皮質(zhì)激素和促皮質(zhì)素(促腎上腺皮質(zhì)激素)：

近期療效較好，有效率可達(dá)90%，能抑制炎癥和免疫反應(yīng)，緩解中毒癥狀。一般適用于磺胺類(lèi)藥物治療無(wú)效、急性發(fā)作期或暴發(fā)型病例，但并發(fā)腹膜炎或有腹腔內(nèi)膿腫形成者不宜應(yīng)用。一般可用潑尼松(強(qiáng)的松)40～60mg/d，分3～4次口服。病情控制后逐漸減量至10～15mg/d，通常維持半年左右后停藥，為減少停藥后的復(fù)發(fā)，在減量過(guò)程中或停藥后給以美沙拉秦(5-ASA)口服。暴發(fā)型和嚴(yán)重發(fā)作期，可靜脈滴注促腎上腺皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素，一般前者療效較佳，用量為25～50U/d;氫化可的松的用量是200～300mg/d，或甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍琥珀酸鈉)40～80mg/d，療程一般為10～14天，在病情控制后逐漸減量，以后可口服潑尼松(強(qiáng)的松)等制劑維持。

　　④免疫調(diào)節(jié)藥：

對(duì)少數(shù)糖皮質(zhì)激素治療不敏感或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素產(chǎn)生依賴的患者，可考慮使用免疫抑制藥。免疫調(diào)節(jié)藥巰嘌呤(6-巰基嘌呤)和硫唑嘌呤均可選擇性地作用于T淋巴細(xì)胞，但發(fā)揮作用緩慢，通常在用藥3～6個(gè)月后出現(xiàn)療效，但副作用較大。對(duì)磺胺藥和皮質(zhì)激素治療無(wú)效者可謹(jǐn)慎試用。6-巰基嘌呤的用量為1.5mg/(kg·d)，分次口服;硫唑嘌呤1.5～2.5mg/(kg·d)，分次口服，療程約1年。若與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用，兩者劑量應(yīng)相應(yīng)減少。環(huán)孢素對(duì)骨髓無(wú)抑制作用，對(duì)重度活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎效果較好，多用于皮質(zhì)激素治療失敗者，初始劑量為2～4mg/(kg·d)，靜脈持續(xù)滴注，或8mg/(kg·d)口服。

　　⑤其他藥物：

如色甘酸(色甘酸二鈉)可阻止肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞脫顆粒，從而抑制5-羥色氨、慢反應(yīng)物質(zhì)釋放，減少抗原-抗體反應(yīng)，可減輕癥狀;鈣通道阻滯藥，如維拉帕米(異博定)、硝苯地平、桂利嗪等能減少腸道分泌，緩解腹瀉;中藥小檗堿(黃連素)、苦參、白芨、云南白藥、錫類(lèi)散等做局部治療有一定療效。

　　(3)不同部位或類(lèi)型的潰瘍性結(jié)腸炎的治療：

　　①潰瘍性直腸炎：

　　A.起始治療：病變局限于直腸，癥狀多較輕，可采用美沙拉秦(5-氨基水楊酸)栓劑，2～3次/d，或可的松泡沫劑1～2次/d，每次1個(gè)栓劑。若出現(xiàn)栓劑不耐受，如下腹不適、直腸激惹，可改用柳氮磺吡啶(偶氮磺胺吡啶)片或美沙拉秦(5-ASA)口服，2周內(nèi)常可見(jiàn)效，以后改為維持量。

　　B.維持治療：美沙拉秦(5-ASA)栓劑用作長(zhǎng)期維持治療較好，每晚1粒，可減少?gòu)?fù)發(fā)。栓劑不耐受者可用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服維持，推薦維持量為柳氮磺吡啶(SASP )2g/d。注意監(jiān)測(cè)血藥濃度、血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞。

　　②左半潰瘍性結(jié)腸炎：

起始治療常用美沙拉秦(5-ASA)灌腸劑，每晚4g，若3～4周后癥狀無(wú)緩解，可增量為早、晚各1次。或加用氫化可的松100mg/100ml灌腸，仍無(wú)效或患者難以耐受，可加用或改用柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)口服，先從小劑量開(kāi)始，若可耐受則逐漸加量，如柳氮磺吡啶(SASP) 1g/d或美沙拉秦(5-ASA) 1～1.2g/d，逐漸增至柳氮磺吡啶(SASP)4～6g/d或美沙拉秦(5-ASA )4.8g/d。一旦癥狀緩解，應(yīng)逐漸減量。維持治療常用5-ASA灌腸劑，每次4g，每晚1次或每3晚1次，或用SASP 1～2g/d、5-ASA 1.2～2.4g/d口服維持。長(zhǎng)期用SASP者，應(yīng)補(bǔ)充葉酸。

　　③右半潰瘍性結(jié)腸炎和全結(jié)腸炎：

起始治療常用柳氮磺吡啶(SASP) 4～6g/d或美沙拉秦 2.0～4.8g/d口服，急性發(fā)作期可加用美沙拉秦(5-ASA)灌腸劑或皮質(zhì)類(lèi)固醇灌腸。一旦癥狀緩解，應(yīng)逐漸停用灌腸劑，并將口服柳氮磺吡啶(SASP)或美沙拉秦(5-ASA)減至維持量。若無(wú)效，可改用潑尼松40～60mg/d口服。注意補(bǔ)充鐵劑，亦可適當(dāng)加止瀉劑緩解癥狀。維持治療用柳氮磺吡啶(SASP) 1～2g/d，或美沙拉秦(5-ASA)1.2～2.4g/d。

　　④重型或爆發(fā)型潰瘍性結(jié)腸炎：

該型患者常有全身癥狀，易并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔，需住院觀察治療。迄今為止的主要治療藥物是皮質(zhì)類(lèi)固醇，重癥病例還可點(diǎn)滴免疫抑制藥或行結(jié)腸切除術(shù)，主要措施為胃腸外營(yíng)養(yǎng)以便腸道休息和靜脈用皮質(zhì)類(lèi)固醇。靜脈營(yíng)養(yǎng)同常規(guī)方法，皮質(zhì)類(lèi)固醇可用氫化可的松100mg靜脈輸注，每8小時(shí)1次，或潑尼松龍30mg靜脈輸注，每12小時(shí)1次或甲潑尼龍(甲基潑尼松龍)16～20mg每8小時(shí)靜脈輸注1次。后兩種藥物較少有鈉潴留和鉀丟失的副作用。效果不明顯時(shí)可聯(lián)用美沙拉秦(5-ASA)灌腸或氫化可的松灌腸，2次/d，亦可聯(lián)用抗生素。對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效者，用小劑量環(huán)孢素2mg/(kg·d)持續(xù)靜滴，可緩解病情，避免緊急結(jié)腸切除術(shù)，并可適當(dāng)減少皮質(zhì)類(lèi)固醇用量。此外，有人采用粒細(xì)胞吸附療法取得較好的療效。粒細(xì)胞吸附療法指從血中除去粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、殺傷性T淋巴細(xì)胞等活化的白細(xì)胞，從而抑制炎癥的療法。粒細(xì)胞吸附器是一種血液濾過(guò)器，內(nèi)部為充填乙酸纖維素的小珠，患者靜脈血由此流過(guò)后，約60%的活化粒細(xì)胞、單核細(xì)胞被吸附。該療法每周1次，每次1h，5次為一療程，由于這是對(duì)癥療法，需定期維持治療。粒細(xì)胞吸附療法可適用于多種炎癥性疾患，其有效率達(dá)58.5%，較皮質(zhì)類(lèi)固醇療效44.2%高，且不良反應(yīng)發(fā)生率僅8.5%，而皮質(zhì)類(lèi)固醇達(dá)42.9%。

　　⑤慢性活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸炎：

部分患者對(duì)柳氮磺吡啶(SASP)、美沙拉秦(5-ASA)、皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效，但又不愿手術(shù)治療時(shí)，可用硫唑嘌呤治療，從50mg/d開(kāi)始，逐漸加量，最大量為2mg/(kg·d)。雖有效率達(dá)60%～70%，但起效需3～6個(gè)月，因此，常在治療初期需用潑尼松維持治療至少2個(gè)月才減量。若用巰嘌呤(6-巰基嘌呤)或硫唑嘌呤6個(gè)月后仍無(wú)效，可改用甲氨蝶呤(氨甲喋呤)2.5mg/周口服，逐漸加量至10～15mg/周，亦可25mg/周肌注。需8～10周才見(jiàn)效。

　　2.外科治療

潰瘍性結(jié)腸炎多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療收到較好效果，但仍有20%～30%病例需要外科手術(shù)治療，切除病變腸段而獲得根本性治愈。手術(shù)適應(yīng)證包括：①內(nèi)科治療無(wú)效，長(zhǎng)期持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、喪失勞動(dòng)力，兒童生長(zhǎng)發(fā)育受到嚴(yán)重影響者。②結(jié)腸纖維瘢痕狹窄造成梗阻或失去功能而持續(xù)腹瀉者。③發(fā)生或可能發(fā)生癌變者。④UC暴發(fā)性發(fā)作或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)短時(shí)(2～3天)內(nèi)科治療無(wú)效者。⑤出現(xiàn)急性并發(fā)癥者，如結(jié)腸穿孔或?qū)⒁┛祝罅勘阊＂弈c外并發(fā)癥尤其關(guān)節(jié)炎不斷加重者。

　　近10多年來(lái)，由于外科技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，尤其是腹腔鏡和吻合器的廣泛應(yīng)用，外科治療有較大發(fā)展，在治療觀念上有較多的更新，術(shù)后功能不斷改善，患者的生存質(zhì)量提高。手術(shù)方式目前主要包括：回腸、結(jié)腸造口術(shù);結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù);結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù);結(jié)直腸全切除、回腸肛管吻合術(shù)。但術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)病情，明確病變范圍，合理選用手術(shù)方式。

　　(1)回腸結(jié)腸造口術(shù)：

主要用來(lái)治療中毒性巨結(jié)腸、一般情況極差、不能耐受腸段切除的病例。單純回結(jié)腸造口術(shù)使擴(kuò)張結(jié)腸減壓，待病情好轉(zhuǎn)后行二期腸切除術(shù)。但中毒性巨結(jié)腸腸壁脆弱，縫合極為困難，所以近期該手術(shù)多為一期腸切除術(shù)取代。

　　(2)全結(jié)腸切除、回直腸吻合術(shù)(total colectomy and ileorectal anastomosis)：

此手術(shù)適用于直腸未發(fā)現(xiàn)病變者，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后排便功能好，是回腸袋肛管吻合術(shù)(ileac pouch-anal anastomosis，IPAA)問(wèn)世前惟一可避免永久回腸造口的手術(shù)。但保留的直腸存在疾病復(fù)發(fā)甚至癌變的可能，故須術(shù)后經(jīng)常隨訪內(nèi)鏡檢查。目前回直腸吻合術(shù)臨床應(yīng)用較少。

　　(3)結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)(total proctocolectomy with ileostomy)：

是最徹底最傳統(tǒng)的手術(shù)。切除了有病變的全部腸管后，雖無(wú)病變復(fù)發(fā)和癌變的后顧之憂，但存在糞便和糞袋處理困難等諸多問(wèn)題，給患者會(huì)帶來(lái)長(zhǎng)期生活上和精神上的負(fù)擔(dān)。

　　(4)IPAA：

近年被廣泛用于治療UC、家族性息肉病及某些直腸良性疾病，是較理想的手術(shù)。IPAA術(shù)是在切除病變的全部直腸黏膜和結(jié)腸，防止疾病復(fù)發(fā)和癌變的基礎(chǔ)上，經(jīng)直腸肌鞘內(nèi)拉出回腸袋與肛管吻合，保留肛門(mén)括約肌和自制排糞功能。盆腔內(nèi)貯存袋的建立是回腸肛管直接吻合的巨大進(jìn)步，大大減少了排便次數(shù)，從而取代了回腸肛管直接吻合術(shù)。

　　二、預(yù)后

　　國(guó)內(nèi)潰瘍性結(jié)腸炎以慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型為多，輕癥及緩解期長(zhǎng)者預(yù)后較好，病變只局限于直腸者預(yù)后良好。年過(guò)60歲或20歲以下者，病情往往較嚴(yán)重，常有并發(fā)癥，低血鉀、低蛋白血癥、病變范圍又廣者，預(yù)后差。伴關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊椎炎并不影響預(yù)后。并發(fā)結(jié)腸穿孔或大出血時(shí)，預(yù)后較差;病程超過(guò)10年者，癌變率較高。