房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律檢查
1.交接性逸搏的心電圖特點(diǎn)
(1)典型的心電圖特點(diǎn)：
①在較長(zhǎng)間歇的心動(dòng)周期之后出現(xiàn)的QRS波：其形狀、時(shí)限為室上性。
②大多數(shù)交接區(qū)逸搏看不見(jiàn)P′波：少數(shù)在QRS波前后可見(jiàn)到有一逆行P′波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)P′波倒置，在aVR、V1導(dǎo)聯(lián)直立。逆行P′波可出現(xiàn)在QRS波之前(P--R間期<0.12s)，或在QRS波之后(R-P-間期<0.20s)，或埋在QRS波中。
③如果出現(xiàn)數(shù)次交接區(qū)逸搏，則每次逸搏周期固定。
④有時(shí)QRS波前后可出現(xiàn)竇性P波。但P-R間期<0.10s。
(2)對(duì)典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
①由于交接區(qū)的自律性比竇房結(jié)低，因此交接區(qū)逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長(zhǎng)，一般為1.0～1.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現(xiàn)常與前一心搏相隔一個(gè)固定的時(shí)間，即逸搏周期。如出現(xiàn)數(shù)個(gè)交接區(qū)逸搏，其逸搏周期恒定，相差應(yīng)<0.08s。
②由于交接區(qū)逸搏的激動(dòng)是按正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳心室：所以QRS波形態(tài)、時(shí)限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時(shí)相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可發(fā)生畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導(dǎo)阻滯尚處于相對(duì)不應(yīng)期等來(lái)解釋，但其發(fā)生的機(jī)制目前尚不清楚。
③逆行P′波：交接區(qū)逸搏的激動(dòng)一方面通過(guò)正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室;一方面大多通過(guò)中結(jié)間束或后結(jié)間束向心房逆行傳導(dǎo)，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為-60°～-90°。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)軸的負(fù)側(cè)，P波倒置，為逆行P′波。投影于aVR導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)P波直立：投影在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)軸的正側(cè)或等電位處，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的P波直立、低平或雙向。
④逆行P′波與QRS波的關(guān)系：大多數(shù)的交接區(qū)逸搏看不到逆行P′波，只是在少部分病例可于QRS波前后見(jiàn)到逆行P波。這是因?yàn)榻唤訁^(qū)逸搏的起搏點(diǎn)激動(dòng)，前向性傳導(dǎo)與逆向性傳導(dǎo)的速度不同有關(guān)，也與起搏點(diǎn)的位置有一定關(guān)系。例如，當(dāng)起搏點(diǎn)發(fā)出的激動(dòng)逆行傳導(dǎo)比前向傳導(dǎo)快，則逆行P波在QRS波前(P′-R<0.12s);當(dāng)激動(dòng)前傳比逆?zhèn)骺欤瑒t逆行P-′波在QRS波之后(R-P-<0.20s);當(dāng)激動(dòng)前傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟龋瑒tP′波重疊在QRS波群中。
⑤在交接區(qū)逸搏激動(dòng)發(fā)生的前后：如果竇房結(jié)也發(fā)出沖動(dòng)，并控制了心房，就會(huì)形成竇房結(jié)控制心房、交接區(qū)逸搏控制心室的局面。兩者的激動(dòng)在房室結(jié)發(fā)生干擾，竇性激動(dòng)不能下傳心室，交接區(qū)逸搏激動(dòng)也不能逆?zhèn)魅胄姆俊４藭r(shí)竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期<0.12s，常在0.10s內(nèi)。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。
⑥交接區(qū)逸搏的激動(dòng)可逆?zhèn)魅胄姆浚号c竇性激動(dòng)在心房?jī)?nèi)相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波形態(tài)之間。
(3)房室交接區(qū)逸搏的特殊類型：
①加速的交接區(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏功能低下：加速的交接區(qū)逸搏是指房室交接區(qū)逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現(xiàn)的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當(dāng)時(shí)心肌房室間交接區(qū)組織有異常高的自律性。相反，亦有在竇性停搏達(dá)4.0s以上才出現(xiàn)心肌房室間交接區(qū)逸搏，甚至停搏更長(zhǎng)時(shí)間而無(wú)逸搏出現(xiàn)。提示房室交接區(qū)起搏功能異常低弱或受抑制。
②過(guò)緩的房室交接區(qū)逸搏：逸搏周期>1.50s，頻率<40次/min。
③逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱為偽反復(fù)心律。多見(jiàn)于竇房阻滯時(shí)。心電圖特點(diǎn)：在每一個(gè)交接區(qū)逸搏之后，緊跟一個(gè)竇性搏動(dòng)。此類激動(dòng)奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見(jiàn)于P-P相距太長(zhǎng)，超過(guò)逸搏時(shí)間與逸搏后的不應(yīng)期之和所致。
2.交接性逸搏心律的心電圖表現(xiàn)
(1)典型心電圖特點(diǎn)：
①連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的交接區(qū)逸搏。
②心室率緩慢：為40～60次/min，節(jié)律整齊R-R間期相等。
③QRS波正常或伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
④QRS波前后可有逆行P′波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P′波，則P--R間期<0.12s，如QRS波后有P波，則R-P-間期<0.20s。
(2)對(duì)典型心電圖的詳細(xì)描述：
①房室交接區(qū)逸搏心律緩慢而勻齊：頻率為40～60次/min，其R-R間期較竇性周期長(zhǎng)，而與逸搏前間期相等。小兒的頻率在1歲以內(nèi)為80～100次/min，1～6歲為58～80次/min，7～14歲時(shí)與成年人相同。交接區(qū)逸搏心律通常節(jié)律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可>0.12s。其原因?yàn)椋篈.在交接性逸搏心律開(kāi)始時(shí)需要一個(gè)很短的準(zhǔn)備過(guò)程，即最初時(shí)R-R間期較長(zhǎng)，以后逐漸縮短直至穩(wěn)定，此稱起步現(xiàn)象;B.房室交接區(qū)發(fā)生了隱匿性房室交接奪獲，使交接區(qū)提前激動(dòng)，需要重安排周期使下一次交接區(qū)沖動(dòng)延緩發(fā)生;C.房室交接區(qū)逸搏心律的起搏點(diǎn)發(fā)放的沖動(dòng)不勻齊。
②多數(shù)情況下交接區(qū)逸搏心律的心房是由竇房結(jié)控制：心室則由交接區(qū)控制。交接區(qū)沖動(dòng)可逆?zhèn)髦列姆浚膳c竇性沖動(dòng)在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動(dòng)也可下傳發(fā)生心室?jiàn)Z獲。
③在很少見(jiàn)的情況下：交接區(qū)存在2個(gè)起搏點(diǎn)，上部起搏點(diǎn)可引起逆行P′波;下部起搏點(diǎn)下傳心室產(chǎn)生QRS波，它們的頻率各自不同。
④交接區(qū)逸搏心律通常不受乏氏動(dòng)作、頸動(dòng)脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當(dāng)心率增快時(shí)交接區(qū)逸搏心律可消失，轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律;當(dāng)心率減慢時(shí)，竇性心律可轉(zhuǎn)變?yōu)榻唤訁^(qū)逸搏心律。此為頻率依賴性3相性交接區(qū)逸搏心律。
(3)房室交接區(qū)逸搏心律的特殊類型：
①房室交接區(qū)逸搏心律伴傳導(dǎo)阻滯：在交接區(qū)逸搏心律時(shí)，P′-R間期>0.12s時(shí)應(yīng)診斷一度前向傳導(dǎo)阻滯;R-P-間期>0.20s時(shí)應(yīng)診斷一度逆向傳導(dǎo)阻滯。也可合并二度房室傳導(dǎo)阻滯，前向二度傳導(dǎo)阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見(jiàn)。
A.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度前向傳導(dǎo)阻滯。
B.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度逆向傳導(dǎo)阻滯。
C.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室傳導(dǎo)阻滯。
D.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室傳導(dǎo)阻滯。
E.房室交接區(qū)逸搏心律伴三度房室傳導(dǎo)阻滯。
②交接區(qū)逸搏心律伴頻率依賴性束支內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象。
③房室交接區(qū)逸搏心律形成的反復(fù)心律：當(dāng)異位心律伴有逆行心房傳導(dǎo)時(shí)，有時(shí)此一激動(dòng)可再傳回心室引起另一次心室激動(dòng)，形成反復(fù)心律。它常見(jiàn)于房室交接區(qū)逸搏心律、室性心動(dòng)過(guò)速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎(chǔ)是房室交接處傳導(dǎo)的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區(qū)域有單向傳導(dǎo)阻滯。
反復(fù)心律心電圖診斷：逆行P′波出現(xiàn)在交接區(qū)或室性異位激動(dòng)之后，其R-P間期延長(zhǎng)超過(guò)0.20s，其后又出現(xiàn)另一期前的QRS波群(QRS-P--QRS)，與其前的QRS波群相距<0.50s。當(dāng)交接區(qū)逸搏心律的逆行心房傳導(dǎo)R-P間期逐漸延長(zhǎng)時(shí)，易在最長(zhǎng)的R-P-間期后出現(xiàn)反復(fù)心律。單個(gè)出現(xiàn)的反復(fù)心律易誤為期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)即形成反復(fù)心律性心動(dòng)過(guò)速。
反復(fù)心律應(yīng)與不完全性房室分離與心室?jiàn)Z獲(即逸搏-奪獲)偽反復(fù)心律鑒別。反復(fù)心律最常見(jiàn)于洋地黃敏感或過(guò)量。
④房室交接區(qū)逸搏心律伴室性期前收縮。
⑤房室交接區(qū)逸搏心律形成交接區(qū)逸搏-反復(fù)心搏-房性期前收縮三聯(lián)律。
