感染性心內(nèi)膜炎腎損害檢查

　　1.血液檢查

　　(1)血培養(yǎng)

是確診本病的主要依據(jù)，而且還可以隨訪菌血癥是否持續(xù)。在抗生素應(yīng)用之前應(yīng)做好血培養(yǎng)，有75%～85%患者血培養(yǎng)陽性，也是診斷本病的最直接的證據(jù)。取靜脈血10～20ml，最好在高熱寒戰(zhàn)時采血，且多次采血培養(yǎng)以提高陽性率。同時應(yīng)作厭氧菌培養(yǎng)，至少保留觀察2周。15%～20%感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陰性，尤其是隱球菌、念珠菌性感染性心內(nèi)膜炎和長時間感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)用抗生素后。若靜脈血培養(yǎng)陰性，必要時可采用動脈血、骨髓或栓子培養(yǎng)。也可根據(jù)病情發(fā)展及治療反應(yīng)作出診斷。

　　(2)一般化驗檢查

紅細(xì)胞和血紅蛋白降低，后者大都在6%～10g%。偶可有溶血現(xiàn)象。血白細(xì)胞增高或正常，分類中可有單核細(xì)胞增多，血沉增快，血清γ球蛋白增高，IgG、IgM增高，補(bǔ)體降低，類風(fēng)濕因子陽性。

　　急性感染性心內(nèi)膜炎患者血常規(guī)檢查常見血白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移，可有中毒顆粒，有時可見到左移。此外，可出現(xiàn)進(jìn)行性貧血。血培養(yǎng)易獲陽性致病菌，且多為化膿性細(xì)菌。

　　(3)血清免疫學(xué)檢查

亞急性感染性心內(nèi)膜炎病程長達(dá)6周者，50%類風(fēng)濕因子呈陽性，經(jīng)抗生素治療后，其效價可迅速下降。有時可出現(xiàn)高γ球蛋白血癥或低補(bǔ)體血癥，常見于并發(fā)腎小球腎炎的患者，其下降水平常與腎功能不良保持一致。約有90%患者的循環(huán)免疫復(fù)合物CIC陽性，且常在100μg/ml以上，比無心內(nèi)膜炎的敗血癥患者高，具有鑒別診斷的價值，血培養(yǎng)陰性者尤然。但要注意系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎表面抗原陽性患者及其他免疫性疾病中CIC血清水平也可大于100μg/ml。其他檢查尚有真菌感染時的沉淀抗體測定、凝集素反應(yīng)和補(bǔ)體結(jié)合試驗。金黃色葡萄球菌的胞壁酸抗體測定等。

　　2.尿液分析

半數(shù)以上患者可出現(xiàn)蛋白尿和鏡下血尿或肉眼血尿，紅細(xì)胞呈多形型，少部分可有紅細(xì)胞管型，輕度蛋白尿，但膿尿或管型尿也偶有發(fā)生，有的尿常規(guī)也可正常。當(dāng)腎功能衰竭時則出現(xiàn)相應(yīng)的變化，血尿素氮和肌酐輕度增高，但也可發(fā)生嚴(yán)重或進(jìn)行性腎功能衰竭。

　　3.腎活檢病理檢查

急性者僅見中性粒性白細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增殖，而亞急性心內(nèi)膜炎患者的腎小球呈現(xiàn)彌漫性損害，上皮下、內(nèi)皮下、基膜內(nèi)及系膜區(qū)均可見IgG、IgM和C3的沉積，毛細(xì)血管內(nèi)外細(xì)胞增生，并可見腎小球硬化。

　　4.心電圖

對無并發(fā)癥的感染性心內(nèi)膜炎無診斷價值，但當(dāng)出現(xiàn)不完全或完全性房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性期前收縮時，提示高位或低位室間隔膿腫或心肌炎。心電圖示心肌梗死或心臟阻滯者預(yù)后差。新近出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯提示膿腫或動脈瘤形成，常需手術(shù)。

　　5.超聲心動圖

對診斷感染性心內(nèi)膜炎及其某些心內(nèi)并發(fā)癥具有重要的價值。近來發(fā)展的經(jīng)食管二維超聲心動圖顯著地優(yōu)于經(jīng)胸壁二維超聲心動圖。能檢出更小的直徑在1～1.5mm的贅生物。不受機(jī)械瓣造成的回聲的影響，更適用于肺氣腫、肥胖、胸廓畸形。大大地提高了診斷率。還能探測瓣膜破壞的程度或穿孔，腱索的斷裂，連枷的二尖瓣或三尖瓣，感染性的主動脈瘤和因感染的主動脈瓣反流引起二尖瓣前葉心室面內(nèi)膜損害所致的二尖瓣瘤，以及各種化膿性心內(nèi)并發(fā)癥，發(fā)主動脈根部或瓣環(huán)膿腫、室間隔膿腫、心肌膿腫、化膿性心包炎等。并有助于判定原來的心臟病變，對瓣膜反流的嚴(yán)重程度和左室功能的評估，可作為判斷預(yù)后和確定是否需要手術(shù)的參考。

　　6.心導(dǎo)管檢查和心血管造影

對抗菌治療反應(yīng)佳且無心力衰竭患者通常不需要該檢查。但在內(nèi)科治療無效而考慮手術(shù)時，則心導(dǎo)管檢查和心血管造影可提供重要的資料，例如解剖異常包括瓣膜損害、先天性缺損、冠狀動脈病變、主動脈縮窄或真菌性動脈瘤等。同時尚可測定心排量、左右心壓力和二尖瓣或主動脈瓣反流程度，以決定擇時行瓣膜置換術(shù)。有人通過心導(dǎo)管在瓣膜的近、遠(yuǎn)端取血標(biāo)本，測定細(xì)菌計數(shù)的差別，認(rèn)為可確定本病感染的部位。但心導(dǎo)管檢查和心血管造影可能使贅生物脫落引起栓塞，或引起嚴(yán)重的心律失常，加重心力衰竭，須慎重考慮，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

　　7.放射性核素67Ga(稼)心臟掃描

對心內(nèi)膜炎的炎癥部位和心肌膿腫的診斷有幫助，但需72h后才能顯示陽性，且敏感性、特異性明顯差于二維超聲心動圖，且有較多的假陰性，故臨床應(yīng)用價值不大。

　　8.影像學(xué)檢查

　　(1)胸部X線檢查

僅對并發(fā)癥如心力衰竭、肺梗死的診斷有幫助，當(dāng)置換人造瓣膜患者發(fā)現(xiàn)瓣膜有異常搖動或移位時，提示可能合并感染性心內(nèi)膜炎。

　　(2)計算機(jī)化X線斷層顯像(CT)或螺旋CT

對懷疑有較大的主動脈瓣周膿腫時有一定的診斷作用。但人造瓣膜的假影及心臟的搏動影響了其對瓣膜形態(tài)的估價，且依賴于造影劑和有限的橫斷面使其臨床應(yīng)用受限。

　　(3)磁共振顯像(MRI)

因不受人造瓣膜假影的影響，當(dāng)二維超聲心動圖不能除外主動脈根部膿腫時，可起輔助作用，然而費用較貴。