膜增生性腎小球腎炎檢查

一、檢查

　　本病患者幾乎總有血尿，包括鏡下或者肉眼血尿。蛋白尿可以比較輕微，約有30%表現為無癥狀性蛋白尿，但半數患者尿蛋白>3.5g/24h，90%以上患者蛋白尿選擇性差。尿FDP和C3可升高。

　　實驗室檢查的一個特征性改變就是血補體的降低。約有75%的本病患者C3持續性降低，其中Ⅱ型病變中較常見，占80%～90%，約10%的患者顯著下降到低于20～30mg/dl。在Ⅰ型病變中，平均C3濃度降至正常的68%，在Ⅱ型降為正常的47%，而且Ⅱ型比Ⅰ型持續時間更長。早期起作用的補體成分(如C1q、CA)，在Ⅰ型病變中有不同程度的下降，而在Ⅱ型中通常正常或者輕度下降，但Ⅱ型常伴有晚期起作用的補體成分C5b-9的下降。在沒有任何病情變化或治療的情況下，血清C3水平可有波動，并有可能隨時間的推移有恢復正常的傾向，說明補體的變化與病情及治療無相應的關系。繼發于狼瘡性腎炎、晚期肝病、單克隆球蛋白病、白血病和轉移癌的腎病綜合征可以出現C3下降，但是其他原發性腎病綜合征，除鏈球菌感染后腎炎外，少見C3降低，因此持續的補體降低對于該病的診斷有很大的提示作用。與本病不同，鏈球菌感染后腎小球腎炎的C3水平常下降，但在6～8周多特征性地恢復到正常水平。毛細血管性腎小球腎炎腎病綜合征時補體持續降低，多大于2個月。C3的低下，是補體途徑激活和合成減少的結果。C3降低而經典途徑C1q和C4一般正常，表明替代途徑可能被激活。但是，繼發于冷球蛋白血癥的系膜毛細血管性腎小球腎炎，C4的降低比C3更顯著。

　　本組疾病患者血中存在一種熱穩定因子，又稱C3腎炎因子(C3NF)這是一種對自身C3轉化酶的抗體。Ⅱ型中60%以上檢測有C3NF陽性，Ⅰ型僅有10%～20%呈陽性，可能是引起這些患者持續低C3血癥的原因之一。C3NF及其類似物，還可見于其他與腎炎相關的腎小球疾病。其他一些降解C3的因子在急性腎炎尤其是狼瘡性腎炎中可以檢測到。

　　血清備解素水平通常正常，如果C3水平下降，則備解素水平也可輕度下降。B因子的血清水平通常正常或稍下降。循環免疫復合物及冷球蛋白可呈陽性。75%以上的Ⅰ型有特殊B細胞同種抗原，提示有易感性的遺傳基礎。HLA-AB7和家族性BIH缺陷與Ⅱ型疾病相關。

　　臨床上部分患者可有氮質血癥，這往往提示急性腎炎綜合征。腎小球濾過率常降低，但也可正常，甚至腎活檢顯示腎小球嚴重損害，GFR有時也會正常。常伴有水鈉潴留，導致高血壓。半數以上患者可有正細胞正色素性貧血，貧血可以很嚴重，其嚴重程度與氮質血癥不成比例。紅細胞和血小板壽命可以縮短。40%～60%患者的抗鏈球菌抗體滴度增高。

　　1.Ⅰ型膜增殖性腎小球腎炎病理及活檢檢查

　　(1)光鏡：

Ⅰ型膜增殖性腎小球腎炎主要改變是彌漫性的毛細血管壁增厚和血管內細胞增生，還有單個核白細胞和中性粒細胞浸潤。系膜區和毛細血管壁由于細胞增生和基質增加而呈現不同程度的擴張，通常是均一地影響幾乎所有的小葉，可引起毛細血管叢的分葉結構突出，因此早期稱這一病變為小葉性腎小球腎炎。至于分葉型 和非分葉型病變之間是否存在因果或先后關系，至今尚無定論。系膜區明顯擴張形成結節狀，結節中間區可有硬化灶，與糖尿病腎小球硬化或者輕鏈沉積病的病變相似，但是結合光鏡、免疫熒光和電鏡的結果就可以容易地將本病和其他疾病區分開來。另一明顯但不是特異的表現是腎小球基底膜增厚，用適當的染色(如銀染或過碘酸希夫酸染色)可以很容易看到呈雙軌狀或者多層，這是由于增生了的系膜細胞及其基質伸展和插入基膜與內皮細胞之間，形成間位所致，即插入的系膜形成偽基底膜，而不是一般認為的基底膜分裂。偶爾可在內皮下部位見有嗜伊紅沉積物。少數患者可有新月體，但很少累及50%以上的腎小球，與其他的腎炎一樣，如有大量新月體則提示預后不良。晚期病人常有間質纖維化、小管萎縮和間質單核炎癥細胞浸潤。毛細血管腔內出現“透明血栓”，提示病變可能繼發于冷球蛋白血癥或者系統性紅斑狼瘡。“透明血栓”并不是真正的血栓，而是免疫復合物充填毛細血管腔所致。

　　腎活檢光鏡下可將MPGN分為5個亞型：

①分葉型：毛細血管襻呈明顯的分葉狀，主要以細胞增生為主，也可以伴有不同程度的硬化。

②經典型(雙軌型)：由于系膜插入而使基底膜彌漫性增厚，出現雙軌，分葉狀不典型。

③混合型：系膜插入和分葉狀雖不典型，但是在基底膜的上皮下、內皮下及系膜區內都有免疫復合物沉積，系膜細胞增生及基質增生，基底膜明顯肥厚。這種類型與狼瘡性腎炎的彌漫增生型非常相似，有人稱之為混合性膜性和增生性腎小球腎炎。

④局灶型：MPGN的改變只占全部腎小球的50%以下。⑤新月體型：50%以上的腎小球出現新月體。

　　(2)電鏡：

超微結構的典型特征是系膜細胞和基質在腎小球毛細血管基膜與內皮細胞之間的伸展和間位，有電子致密免疫復合物沉積。系膜毛細血管性腎小球腎炎這一名稱正是由Ⅰ型病變中系膜和毛細血管的這種改變而來。在內皮下沉積物的周圍和系膜細胞胞漿附近區域，可見有新的基底膜物質形成。在系膜細胞增生和系膜基質擴展的區域通常有散在的致密物沉積。上皮下可有多少不一的電子致密物沉積，當數量足夠多時與膜性腎病相似，一些腎臟病理學家稱之為“混合性膜性和增生性腎小球腎炎”，或者Burkholder提出的“Ⅲ型系膜毛細血管性腎小球腎炎”。有極少數病變其腎小球損害與Ⅰ型的光鏡和免疫熒光相似，但超微結構以腎小球基底膜不規則增厚，膜內有密度不一的大量沉積物為特征，這類病變也歸入Ⅲ型。系膜基質和基底膜之間可有單核細胞或中性粒細胞浸潤。有些腎活檢組織中有少至中量的膜外沉積物呈“駝峰”狀。上皮足突常消失。光鏡下的透明血栓表現為血管腔內球性致密物，當這些結構或者任何其他電子致密沉積物呈現微管樣結構，提示可能為冷球蛋白血癥或者免疫觸須樣腎病。

　　(3)免疫熒光：

特征性的改變是補體尤其是C3和免疫球蛋白呈顆粒狀或帶狀分布，可顯示出小葉外周的輪廓，這與電鏡觀察到的內皮下免疫復合物沉積的部位相一致，沉積物的形態通常不如膜性腎病對稱，顆粒狀也沒有那么明顯。備解素及B因子呈相似分布。系膜的顆粒狀沉積可以明顯也可以不明顯。少數Ⅰ型可見免疫復合物沿小管基底膜和(或)腎小球外的血管沉著。沉積的免疫復合物的成分可有很大不同，可能反映了引起Ⅰ型的多種原因，大多數患者C3的沉積比任何免疫球蛋白都明顯;有一些以IgG或IgM為主;還有極少數以IgA為主，可以認為是表現為系膜毛細血管性腎小球腎炎的IgA腎病。早期起作用的補體成分如C1q和C4，比C3稍少見。少數病人可見毛細血管壁有Ig(尤其是IgM和IgG)呈節段性顆粒狀分布，偶爾也可見于系膜區。毛細血管腔內大量的免疫球蛋白和補體沉積形成球狀結構，這與光鏡觀察的透明血栓相一致，提示病變繼發于系統性紅斑狼瘡或者冷球蛋白血癥。

　　2.Ⅱ型膜增生性腎小球腎炎病理及活檢檢查

　　(1)光鏡：

Ⅱ型的光鏡改變比Ⅰ型變化更多，不只是膜增殖的改變，這使一些腎臟病理學家認為稱之為致密物沉積病比Ⅱ型系膜毛細血管性腎小球腎炎更準確。1995年WH0將其分類為繼發性代謝性疾病中。在組織學上，表現為腎小球系膜細胞和基質增生，增生明顯時，可以形成明顯的分葉結構以及毛細血管壁增厚。有些毛細血管因系膜間位，使毛細血管壁呈雙軌狀。這些典型的膜增殖性改變與Ⅰ型相似，但是部分有明顯的毛細血管壁增厚，細胞增生呈灶狀或者不伴有細胞增生，還有部分僅有細胞呈灶狀或者彌漫增生，但沒有毛細血管壁的明顯增厚。系膜改變的程度有很大的個體差異性，系膜細胞和基質的增加可以很輕微也可以很嚴重。用Masson三色染色在系膜區常可見有圓形嗜伊紅沉積物，有些可有上皮下“駝峰”狀沉積物。毛細血管腔內中性白細胞數常增加，少數有新月體形成，間質可有白細胞浸潤和纖維化。因此，Ⅱ型的光鏡改變可以與其他腎炎類似，需要結合電鏡和免疫熒光的結果才能準確判斷。有個別報告此型患者不伴有系膜增生性改變，因而與Ⅰ型不同。

　　(2)電鏡：

Ⅱ型又叫做致密物沉積病，強調對本病具有診斷性的特征是腎小球基底膜上不連續的電子致密帶形成，并伴有系膜球狀或不規則狀致密物沉積，有時內皮下和上皮下也有沉積，一些改變與鏈球菌感染后腎小球腎炎的“駝峰”樣相似。基底膜明顯增寬和有極度電子致密結構，這有很大的診斷意義。但在每一個腎小球中，有些毛細血管壁可沒有上述病損。致密結構可呈梭狀、球狀或香腸狀，與正常結構之間的分界很清晰。系膜細胞和基質常向外周伸展和間位，但不及Ⅰ型明顯。上皮細胞足突常完全消失。許多病人系膜區常有圓形的電子致密沉積物。如腎小管基底膜有電子致密沉積物，則高度提示為Ⅱ型病損。

　　(3)免疫熒光：

大量C3在腎小球毛細血管壁基底膜呈線狀或帶狀沉積，C3呈不連續的線狀類型，可以顯示出毛細血管壁、腎小球囊和腎小管的輪廓。系膜的沉積物呈分散的針狀或環狀，環狀是由于僅沉積物的外側被染色的結果。另外，許多毛細血管壁可有顆粒狀C3沉積物，線狀毛細血管壁熒光呈雙軌狀，是由于C3沉積于基底膜的兩側。其他補體成分僅見于不到50%的活檢病例。免疫球蛋白沉積很少。

　　3.其他類型系膜毛細血管性腎小球腎炎目前尚不能確定它們是Ⅰ型病損的變異類型，

還是獨立的病變。這些類型幾乎都以電鏡觀察為基礎加以識別。Burkholder提出了Ⅲ型病損，它的特征是除了與Ⅰ型的共同病理改變之外，尚有較突出的上皮下免疫復合物沉著，并有細血管壁伴有孤立的膜外沉積物，被基膜物質突起所隔離(類似膜性腎小球腎炎基底膜的釘狀突起)，有些學者認為此類型是膜性和增生性腎小球腎炎的混合型。此外，近年來還有一些學者報道了各種各樣的一些變異類型，如Ⅳ型，以基底膜分裂呈層狀為特點，伴有上皮下和內皮下沉積物。其余在此不予贅述。