胸腺瘤鑒別

　　1、胸內(nèi)甲狀腺腫

　　除少數(shù)先天性迷走甲狀腺外，一般是指后天性胸骨后甲狀腺腫，是由頸部甲狀腺腫向下延伸至前上縱隔所致。胸內(nèi)甲狀腺腫的特點(diǎn)是：病人年齡常為中年女性居多;頸部可捫及腫大的甲狀腺，隨吞咽而活動(dòng)。但由于其下極進(jìn)入胸內(nèi)，常不能被捫及;除個(gè)別伴甲亢癥狀外，多無(wú)臨床癥狀。若胸內(nèi)甲狀腺腫明顯增大，則可出現(xiàn)程度不等的胸骨后不適、呼吸困難、呼氣時(shí)喘鳴等。若一側(cè)明顯腫大，則可造成氣管向?qū)?cè)移位表現(xiàn);X線表現(xiàn)為卵圓形或梭形塊影，一般較致密而均勻，邊界清晰，偶可見(jiàn)鈣化影。塊影常位于前上縱隔部位，較一般的胸腺瘤位置略高;核素131I掃描可清晰顯示其胸內(nèi)之位置;頸胸部CT片示頸部甲狀腺陰影與胸內(nèi)腫塊陰影相連成一體，無(wú)中斷現(xiàn)象。

　　2、縱隔霍奇金淋巴瘤

　　發(fā)生在縱隔的霍奇金淋巴瘤幾乎均為結(jié)節(jié)硬化型，過(guò)去稱之為“肉芽腫性胸腺瘤”。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是發(fā)生在胸腺的霍奇金病。大約90%病例存在有前縱隔淋巴結(jié)受累，胸部X線片顯示“前上縱隔塊影”以及“上縱隔陰影明顯增寬”。縱隔霍奇金淋巴瘤的特點(diǎn)是：發(fā)病年齡雖有2個(gè)高峰現(xiàn)象即10～20歲與50～70歲。但在我國(guó)、日本等地區(qū)以中年以上婦女多見(jiàn)。雖有近50%的病人僅有縱隔占位的癥狀與表現(xiàn)，但較多數(shù)病人常常伴有全身淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋下、腹股溝等處多見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，約70%病人有頸部淋巴結(jié)被侵犯的表現(xiàn)。25%的病人常伴有臨床癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚疼痛。17%～20%病人在飲酒后20min，出現(xiàn)病變局部疼痛(又稱“酒精瘙癢”)。其癥狀可早于其他癥狀及X線表現(xiàn)。早期常可伴有輕度或中度貧血，少數(shù)病人可有輕度中性粒細(xì)胞增加。CT及X線檢查常顯示腫塊邊緣不規(guī)則，密度不均。70%病人在CT檢查中可發(fā)現(xiàn)氣管旁、肺門、隆突下等區(qū)域淋巴結(jié)被侵犯的表現(xiàn)。經(jīng)皮頸部、腋下淋巴結(jié)活檢是其確診的常用方法。必要時(shí)可行經(jīng)頸部切口前縱隔切開(kāi)活檢。一旦確診，放療加化療對(duì)該病的療效十分樂(lè)觀。

　　3、畸胎瘤

　　除發(fā)生在性腺外，縱隔也是其好發(fā)部位。絕大多數(shù)位于前縱隔，尤其是前下縱隔。位于后縱隔者僅為3%～8%。X線檢查多為胸骨后方單發(fā)的塊狀陰影。畸胎瘤的特點(diǎn)是：常見(jiàn)于青壯年。良性畸胎瘤一般無(wú)明顯癥狀，常在胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。惡性者則可出現(xiàn)胸痛、刺激性咳嗽、呼吸困難等不適;若腫瘤破裂穿入氣管或支氣管，則可咳出囊內(nèi)容物(豆渣樣皮脂、毛發(fā)、牙齒等)，若穿破縱隔胸膜則出現(xiàn)胸腔積液，若穿破心包則可造成心臟壓塞。若腫瘤巨大并突入一側(cè)胸腔，則會(huì)造成肺不張、上腔靜脈綜合征等。X線檢查表現(xiàn)為塊影密度均勻不一，含脂肪組織部位密度明顯降低，部分囊壁可出現(xiàn)鈣化，甚至可出現(xiàn)骨或牙齒之陰影。良性者腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)為陰性，惡性者則可出現(xiàn)不同的陽(yáng)性表現(xiàn)，如AFP、LDH、CAH-S等，若含神經(jīng)成分，則S-100蛋白陽(yáng)性，若含平滑肌肉瘤成分則肌球蛋白陽(yáng)性，若含鱗、腺癌成分，則角蛋白染色陽(yáng)性。

　　4、胸腺組織增生

　　可以認(rèn)為是胸腺的瘤樣改變，較為少見(jiàn)。主要發(fā)生在青少年，甚至嬰幼兒。其特點(diǎn)是：胸腺增生隨著其增生性改變形態(tài)與位置都可發(fā)生顯著改變，一般常可突至一側(cè)胸腔或下縱隔，而誤認(rèn)為縱隔畸胎瘤，若向兩側(cè)胸腔突入則常被誤診為縱隔淋巴結(jié)核。增生的胸腺壓迫氣管、支氣管可引起肺不張、肺炎等，引發(fā)發(fā)熱、貧血等，常可被誤診為惡性淋巴瘤。當(dāng)臨床診斷懷疑為胸腺增生時(shí)，可行“激素試驗(yàn)”(口服潑尼松，每天1.5mg/kg，連續(xù)1～2周)。大多數(shù)病例給藥1周后，增生的胸腺開(kāi)始縮小。復(fù)查胸片，陰影明顯縮小則可診斷為胸腺增生。從而避免不必要的手術(shù)探查。初向陽(yáng)(1992)報(bào)道有4例小兒胸腺增生，其中3例術(shù)前誤診為縱隔腫瘤或縱隔淋巴結(jié)核而行手術(shù)治療。常見(jiàn)的需要與胸腺瘤鑒別的病變包括畸胎瘤和升主動(dòng)脈瘤。畸胎瘤常發(fā)生在中青年，可無(wú)癥狀，或有反復(fù)發(fā)作的肺部感染，有時(shí)有咳出毛發(fā)或油脂樣物的病史，X線檢查腫塊內(nèi)可有牙齒或骨骼鈣化影，囊性畸胎瘤經(jīng)超聲波檢查予以確定。將升主動(dòng)脈瘤誤診斷為胸腺瘤常有發(fā)生。在胸部側(cè)位相升主動(dòng)脈瘤呈梭形成圓形陰影，沿自左心室，胸透可見(jiàn)腫塊呈膨脹性搏動(dòng)，聽(tīng)診可聞及雜音，二維超聲檢查可發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張，彩色多普照勒檢查可見(jiàn)湍流頻譜，胸部CT像可顯示升主動(dòng)脈局限性瘤樣擴(kuò)張，診斷有困難時(shí)可行升主動(dòng)脈造影。

　　5、臨床上還需要鑒別良性的胸腺瘤跟惡性的胸腺瘤

　　在胸腺瘤中70%～ 80% 的是良性的， 其包膜完整， 對(duì)周圍組織不具侵襲性。惡性胸腺瘤分為侵襲性胸腺瘤和胸腺癌兩種類型。胸腺瘤生物學(xué)特征對(duì)疾病的治療方案及疾病預(yù)后有重大意義， 然而胸腺瘤的良、惡性在病理組織切片上很難區(qū)分， 但CT 在觀察胸腺瘤的生長(zhǎng)方式及其累及區(qū)域均可達(dá)到滿意效果。

　　1）非侵襲性胸腺瘤CT 表現(xiàn)

　　胸腺瘤CT 表現(xiàn)為腫瘤邊緣清晰， 平掃、增強(qiáng)掃描可見(jiàn)完整的包膜， 周圍脂肪無(wú)浸潤(rùn)索條影， 無(wú)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。部分病例因瘤體較大而導(dǎo)致氣管、食管受壓移位。

　　2）侵襲性胸腺瘤CT 表現(xiàn)

　　侵襲性胸腺瘤除均表現(xiàn)為縱隔腫塊外， 還合并有其他侵襲征象： 縱隔胸膜受累： 在CT 表現(xiàn)上為瘤體鄰近胸膜不規(guī)則增厚， 呈凸凹不平狀。但本組有2 例術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病理均有胸膜受累表現(xiàn)的病例在CT 上未見(jiàn)明顯征象。 瘤體鄰近心包受累和通過(guò)種植播散而致心包積液。胸膜種植： 可表現(xiàn)為胸膜有小結(jié)節(jié)狀軟組織密度影， 同時(shí)還可以合并有不等量的胸腔積液。腫瘤侵及大血管： 可表現(xiàn)為腫瘤鄰近血管如肺動(dòng)脈、上腔靜脈、升主動(dòng)脈形態(tài)受壓變形， 增強(qiáng)掃描時(shí)見(jiàn)血管壁有受侵征象。胸腔受侵表現(xiàn)為胸腔積液。