病毒性心肌炎鑒別

　臨床上病毒性心肌炎應與以下疾病進行鑒別：

　　1、風濕性心肌炎

　　風濕性心肌炎是風濕熱的重要表現(xiàn)之一, 其發(fā)病與鏈球菌感染有關。因此, 風濕性心肌炎患兒發(fā)病前多有鏈球菌感染史, 如扁桃體炎、咽炎、猩紅熱等。本病的特點是: ①多發(fā)于學齡兒童和青春期, 嬰幼兒甚為少見。而病毒性心肌炎可發(fā)生于任何年齡組, 包括新生兒、嬰兒乃至成人。②心臟受累包括心內膜、心肌和心包, 故稱全心炎, 以心內膜受累最多見, 尤其是二尖瓣和主動脈瓣。而病毒性心肌炎主要侵犯心肌, 也可累及心包, 此時稱為病毒性心肌心包炎。累及心臟瓣膜者甚為少見。③風濕性心肌炎主要表現(xiàn)為奔馬律, 心電圖以P2R 間期延長(é 度房室傳導阻滯) 為主, 嚴重心律失常者少見。而病毒性心肌炎多有各類早搏, 也可有不同程度的竇房阻滯、房室傳導阻滯及心動過速等。另外,風濕性心肌炎引起猝死者少見, 而病毒性心肌炎可致病兒猝死。④風濕性心肌炎的實驗室檢查可有鏈球菌感染的證據(jù), 如抗“O ”高、C 反應蛋白陽性等。而病毒性心肌炎主要表現(xiàn)為心肌酶譜異常,或與病毒感染有關的抗體滴定度升高, 免疫球蛋白異常。

　　2、心內膜彈力纖維增生癥

　　心內膜彈力纖維增生癥(EFE) 和心肌炎有相似之處。其病理改變主要是心內膜彈力纖維增厚, 病變可累及瓣膜、心內膜下心肌也可發(fā)生變性或壞死。本病多發(fā)生于6 個月左右的嬰兒。其臨床表現(xiàn)為心臟擴大(以左室大為主) 和充血性心力衰竭, 可由上呼吸道感染誘發(fā); 心電圖表現(xiàn)為電壓高, 提示心房或心室大(以左室大為主)。而病毒性心肌炎多為低電壓和ST2T 波異常。EFE 之超聲心動圖主要表現(xiàn)為心內膜反光增強、增厚, 心肌收縮無力; 而病毒性心肌炎多數(shù)表現(xiàn)正常,有心力衰竭時可見心腔擴大, 心肌收縮無力, 少數(shù)可見心包積液征。

　　3、原發(fā)性心肌病

　　小兒原發(fā)性心肌病可有家族史，起病遷延, 病程長, 多以擴張型(充血性) 心肌病為主。可有動脈栓塞現(xiàn)象，病毒分離陰性，血清病毒中和抗體效價無短期內增高，心電圖常有各種心律失常，較病毒性心肌炎嚴重，可出現(xiàn)病理性Q波等。其臨床特點是心臟顯著擴大,X線表現(xiàn)為心臟普遍擴大或呈球形, 心臟搏動弱, 超聲心動圖多顯示左房左室大、心功能減退, 也可顯示心室壁肥厚。心電圖可有電壓高、各種心律失常及非特異性的ST 2T 波改變。但晚近有更多資料表明，部分病毒性心肌炎可演變?yōu)榕R床擴張型心肌病，某些所謂原發(fā)性心肌病可能是慢性病毒性心肌炎或心肌炎的晚期表現(xiàn)，以致兩者難以鑒別。

　　4、川崎病

　　本病又稱皮膚粘膜淋巴結綜合征。其病因尚不清楚, 主要累及皮膚、粘膜和淋巴結, 多見于5 歲以內嬰幼兒。其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱(多為高熱, 持續(xù)5 天以上, 抗生素治療無效) , 皮疹, 結合膜炎, 口唇紅斑干裂, 口腔粘膜炎癥, 非化膿性淋巴結炎。10%～ 40% 患兒心臟受累, 主要是冠狀動脈炎, 可有心肌缺血、心肌梗塞或動脈瘤破裂致猝死。本病累及心臟時需與心肌炎相鑒別。但心肌炎通常無持續(xù)發(fā)熱, 也不會累及皮膚粘膜和淋巴結, 超聲心動圖檢查有時可發(fā)現(xiàn)冠狀動脈擴張和動脈瘤。

　　5、非病毒性心肌炎

　　(1)白喉所致中毒性心肌炎

　此類心肌炎患兒易發(fā)生房室傳導阻滯、束支阻滯和早搏, 心力衰竭出現(xiàn)快,且易致心源性休克。可根據(jù)流行病學對本病做出診斷和鑒別診斷。近年來, 由于三聯(lián)疫苗的廣泛應用, 白喉的發(fā)病率已大大降低, 因而由白喉所致的心肌炎已甚為少見。

　　(2)落磯山斑熱(RM SF)

　由立克次體感染所致, 主要發(fā)生在美國、加拿大、墨西哥、中美洲和南非。其臨床特征為頭痛、發(fā)熱和皮疹三聯(lián)征。RM SF 由蜱傳播, 可由立克次體血管炎及血栓引起心肌炎、中樞神經系統(tǒng)損害、腎功能障礙、血管性虛脫、肺水腫及手足指趾壞疽。實驗室檢查可有血小板減少、血鈉低。免疫組織學檢查發(fā)現(xiàn)立克次體, 或由PCR 方法發(fā)現(xiàn)在血流中有立克次體核酸序列, 即可確診RM SF。

　　6、其他引起心肌損害的疾病

　　(1)自身免疫性疾病　

包括類風濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性多動脈炎、皮肌炎、硬皮病等, 均可引起心肌損害。但此類疾病的共同特點是常累及多個器官。因此, 此類患者除心肌損害外, 尚可見關節(jié)、皮膚、腎臟、肝脾等損害。實驗室檢查可見血沉快、類風濕因子、抗核抗體陽性、狼瘡細胞陽性等。

　　(2)糖原累積病　

主要是ê 型糖原累積病。可有心臟擴大而心臟雜音不明顯。其心電圖特點PC 是P 波高尖, P2R 間期縮短,QRS 波電壓升高。本病常侵犯骨骼肌, 故患兒常有肌張力低下。

　　7.β受體功能亢進綜合征

　　本征多見于年輕女性，常有一定精神因素為誘因，主訴多易變，而客觀體征較少，無發(fā)熱、血沉增高等炎癥證據(jù)，主要表現(xiàn)為心電圖ST段、T波改變及竇性心動過速，口服普萘洛爾20～30mg后半小時即可使ST段、T波改變恢復正常;而病毒性心肌炎所致ST-T改變系心肌損害所致，口服普萘洛爾后短期內不能恢復正常。此外，β受體功能亢進綜合征無心臟擴大、心功能不全等器質性心臟病的證據(jù)。

　　8.心包積液

　　病毒性心肌炎有時亦可累及心包，甚至心包積液，稱病毒性心肌心包炎，此時應與其他原因所致心包炎作鑒別。風濕性心包炎常是風濕性全心炎的一部分，常有風濕熱的其他表現(xiàn)，兩者鑒別多無困難。化膿性心包炎常有化膿性感染灶，全身中毒癥狀重，血培養(yǎng)或心包液培養(yǎng)易獲陽性，抗生素治療有效。結核性心包炎多有結核病史和結核中毒癥狀，較少累及心肌，也很少引起心律失常，心包液糖含量低，有時可呈血性，抗結核治療有效，若治療不當可演變?yōu)榭s窄性心包炎，而病毒性心肌心包炎一般積液量不多，很少發(fā)生心臟壓塞征象，心包液細菌培養(yǎng)陰性，僅少數(shù)有可能形成縮窄性心包炎。至于腫瘤性、尿毒性心包炎，各有其臨床特點，易與病毒性心肌炎作鑒別，不另贅述。