多發(fā)性骨髓瘤是較易發(fā)生誤診的內(nèi)科疾患之一。在臨床上常被誤診為“骨質(zhì)疏松”、“骨轉(zhuǎn)移癌”、“腰椎結(jié)核”、“腎病”、“復(fù)發(fā)性肺炎”、“泌尿系感染”等病。在診斷時(shí)又需與反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥、意義未明單克隆免疫球蛋白血癥、原發(fā)性巨球蛋白血癥、原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性、伴發(fā)于非漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增多、骨轉(zhuǎn)移癌、原發(fā)于骨的腫瘤、原發(fā)性腎病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等病鑒別。國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道2547例MM的臨床誤診率高達(dá)69%，可見(jiàn)MM的鑒別診斷是臨床醫(yī)師應(yīng)該注意的重要問(wèn)題。
1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 因此，多種病原體(病毒、結(jié)核菌等)、抗原(藥物、腫瘤等)、機(jī)體免疫功能紊亂(舍格倫綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)均可引起反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和免疫球蛋白水平增高，需與多發(fā)性骨髓瘤鑒別。鑒別要點(diǎn)如下：
(1)骨髓瘤中漿細(xì)胞增多有限：一般≥3%但<10%且均為正常成熟漿細(xì)胞，而MM骨髓漿細(xì)胞常>15%且有幼稚漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)出現(xiàn)。
(2)反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥：所分泌的免疫球蛋白屬正常多克隆性且水平升高有限(如IgG<30g/L)，而MM分泌的免疫球蛋白是單克隆性(即M成分)且水平升高顯著(如IgG>30g/L)。
(3)反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥本身不引起臨床癥狀：其臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)病，故無(wú)貧血、骨痛、骨質(zhì)破壞、低白蛋白血癥、正常免疫球蛋白減少、高鈣血癥、高黏滯綜合征等MM的相關(guān)臨床表現(xiàn)。
(4)反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥有其原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)。
2.意義未明單克隆免疫球蛋白血癥MGUS MGUS和MM同為老年性疾患，且都有單克隆免疫球蛋白增多，兩者有相似之處，易于混淆。但是，MGUS不需治療，僅需隨診觀察，而MM為惡性腫瘤，應(yīng)接受治療，且預(yù)后不良，故需注意兩者的鑒別。
應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，在符合MGUS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中，有相當(dāng)部分患者最終會(huì)發(fā)展為MM或其他惡性漿細(xì)胞病或B淋巴細(xì)胞惡性疾病。Kyle等報(bào)告，1960～1999年在Mayo臨床醫(yī)學(xué)中心診斷MGUS 1384例，長(zhǎng)期隨診10年后12%、隨診20年后20%、隨診30年后25%的MGUS將發(fā)展為MM或其他漿細(xì)胞疾病(巨球蛋白血癥、系統(tǒng)性淀粉樣變性)或B淋巴細(xì)胞惡性增殖性疾病(慢性淋巴細(xì)胞白血病、非霍奇金淋巴瘤)，即MGUS以每年1%的速度轉(zhuǎn)化為惡性疾病，其中主要是轉(zhuǎn)化為MM。Cesana等報(bào)告1104例MGUS，隨診中位時(shí)間65個(gè)月(12～239個(gè)月)，64例(5.8%)發(fā)展為MM，1例發(fā)展為髓外漿細(xì)胞瘤，12例發(fā)展為Waldenstr?m巨球蛋白血癥，6例發(fā)展為非霍奇金淋巴瘤，1例發(fā)展為慢性淋巴細(xì)胞白血病。Gregerson等報(bào)告丹麥的North Jutland在1978～1993年共診斷MGSU 1324例。其中97例(9.3%)最終發(fā)展為MM或其他惡性漿細(xì)胞病。
MGUS轉(zhuǎn)化為MM或其他惡性漿細(xì)胞病的機(jī)制尚未闡明。Rasillo和Konigsherg等的研究提示，染色體13q-與MGUS轉(zhuǎn)化為MM有關(guān)，但Fouseca等的研究結(jié)果卻未發(fā)現(xiàn)13q-與MGUS轉(zhuǎn)化為MM有相關(guān)性。Loveras等認(rèn)為染色體18單體(monosoml18)可能與MGUS轉(zhuǎn)化為MM有關(guān)，但尚未得到他人的研究證實(shí)。Ablaski等的研究表明，MGUS向MM轉(zhuǎn)化與HHV-8(human herpes virus-8)也無(wú)關(guān)系。
由于MGUS向MM轉(zhuǎn)化的機(jī)制未明，也沒(méi)有明確MGUS的預(yù)后因素，因此強(qiáng)調(diào)對(duì)MGUS患者的長(zhǎng)期隨診，定期檢查有關(guān)指標(biāo)。若患者的PCLI有所增長(zhǎng)，M蛋白呈上升趨勢(shì)，骨髓中出現(xiàn)有核仁的漿細(xì)胞，或患者出現(xiàn)MM相關(guān)癥狀(貧血、骨痛等)，則應(yīng)警惕MGUS在向MM轉(zhuǎn)化。
3.腎病 腎臟損害是MM的重要臨床表現(xiàn)之一。MM患者常有蛋白尿、鏡下血尿、低蛋白血癥、水腫以及腎功能不全、貧血等表現(xiàn)，易與“慢性腎小球腎炎”、“腎病綜合征”混淆，而被誤診。
鑒別腎臟疾病(腎炎、腎病等)與MM并不困難，關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師能否想到MM的可能性。如果臨床醫(yī)師想到MM是引起腎臟損害的疾病之一并保持警惕，尤其遇到老年患者有腎臟損害的同時(shí)還有骨骼疼痛或與腎功能不全并不平行的貧血(腎性貧血與腎功能不全程度平行)時(shí)，進(jìn)行有關(guān)MM檢查如骨髓穿刺和(或)骨髓活檢、蛋白電泳和(或)免疫電泳、骨X線檢查等，即可發(fā)現(xiàn)有無(wú)骨髓瘤細(xì)胞、M成分、溶骨性損害，而確定或排除MM。一般而言，當(dāng)出現(xiàn)腎臟損害時(shí)，MM已不處于疾病早期，進(jìn)行上述檢查當(dāng)可明確診斷而避免誤診。
4.原發(fā)性巨球蛋白血癥 此病的特點(diǎn)是血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白IgM，骨髓中有淋巴漿細(xì)胞樣細(xì)胞(lymphoplasmacytoid cell)增生、浸潤(rùn)。與MM相似，均多發(fā)于老年人，血清中又都可有大量單克隆IgM，因此需與IgM型MM鑒別。對(duì)于是否存在IgM型MM，既往曾有爭(zhēng)論。目前認(rèn)為的確存在IgM型MM，其與原發(fā)性巨球蛋白血癥的鑒別要點(diǎn)如下：
(1)原發(fā)性巨球蛋白血癥骨髓中是淋巴細(xì)胞樣漿細(xì)胞增生：該細(xì)胞形態(tài)類似淋巴細(xì)胞多于類似漿細(xì)胞，僅在少數(shù)情況下類似漿細(xì)胞多于類似淋巴細(xì)胞，但仍不同于幼稚漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)。MM骨髓中是漿細(xì)胞增生，且可見(jiàn)到骨髓瘤細(xì)胞(原始漿細(xì)胞、幼稚漿細(xì)胞、異型漿細(xì)胞)。
(2)多發(fā)性溶骨性病變常見(jiàn)于MM：原發(fā)性巨球蛋白血癥一般無(wú)溶骨性病變。
(3)高鈣血癥、腎功能不全多見(jiàn)于MM而少見(jiàn)于原發(fā)性巨球蛋白血癥。
5.原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性 原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性與MM同屬惡性漿細(xì)胞病范疇，MM可以伴發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變性，兩者在臨床表現(xiàn)上也有相似之處，但治療及預(yù)后卻有不同之處，故應(yīng)鑒別。
但是，原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性患者骨髓中無(wú)骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，骨骼無(wú)溶骨性病變。無(wú)高鈣血癥、高黏滯綜合征，是與輕鏈型MM的不同之處，進(jìn)行骨髓穿刺、骨骼X線檢查、有關(guān)血液生化檢查即可鑒別。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，MM常并發(fā)系統(tǒng)性淀粉樣變性。當(dāng)確診為MM后，其系統(tǒng)性淀粉樣變性是繼發(fā)性，而非原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變性。
6.重鏈病 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)均依重鏈類型不同而不同。重鏈病和MM的鑒別主要依賴免疫電泳發(fā)現(xiàn)血中僅有單克隆免疫球蛋白重鏈存在，而無(wú)單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。血和尿中免疫球蛋白輕鏈定量測(cè)定可幫助鑒別重鏈病和MM，前者血和尿中無(wú)而后者血和尿中有單克隆免疫球蛋白輕鏈存在。
7.伴發(fā)于非漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增多 單克隆免疫球蛋白增多雖然是惡性漿細(xì)胞病的重要特征，但也可見(jiàn)于非漿細(xì)胞疾病。如：慢性感染(結(jié)核病、骨髓炎、巨細(xì)胞病毒感染、丙型肝炎、艾滋病)。自身免疫性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、舍格倫綜合征(干燥綜合征)、多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、天皰瘡)，惡性血液病(急性淋巴細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾患)，非惡性血液病(血管性血友病、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血)，非血液系統(tǒng)惡性腫瘤(膽管癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、前列腺癌、子宮癌、黑色素瘤、Kaposi肉瘤、少突神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、血管肉瘤)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(周圍神經(jīng)病、POEMS綜合征、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病)，皮膚病(盤狀狼瘡、苔蘚黏液性水腫、壞疽性膿皮病、彌散型盤狀黃瘤病、周期性系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合征)，器官移植(腎移植、肝移植)以及其他疾病(膽道疾病、急性卟啉病、戈謝病、結(jié)節(jié)病、Paget骨炎等)。
鑒別要點(diǎn)如下：
(1)伴發(fā)于非漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增高水平有限：通常IgG<35g/L、IgA>20g/L、IgM<10g/L，而MM的單克隆免疫球蛋白水平通常高于上述水平，且呈持續(xù)增高趨勢(shì)。
(2)伴發(fā)于非漿漿細(xì)胞病的單克隆免疫球蛋白增多本身不引起任何臨床癥狀：其臨床表現(xiàn)完全取決于原發(fā)病。而MM則有由于單克隆免疫球蛋白增多引起的相關(guān)癥狀：高黏滯綜合征、腎臟損害、出血傾向等，骨痛、骨折、貧血、高鈣血癥、高尿酸血癥、繼發(fā)感染等。
(3)骨髓穿刺發(fā)現(xiàn)骨髓瘤細(xì)胞，X線檢查發(fā)現(xiàn)溶骨性病變，可資鑒別。
8.腰痛性疾病 多發(fā)性骨髓瘤常被誤診為“腰肌勞損”、“椎間盤突出”、“腰椎結(jié)核”、“骨質(zhì)疏松”等疾病。因?yàn)檠词嵌喟l(fā)性骨髓瘤的主要癥狀之一，常是患者求醫(yī)的主訴之一,可能選擇普通外科、骨科就診。若臨診醫(yī)生對(duì)多發(fā)性骨髓瘤無(wú)警惕性或認(rèn)知不足，特別是腰椎X線檢查未顯示有腰椎壓縮性骨折病變時(shí)，容易發(fā)生漏診或誤診。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)，當(dāng)老年患者以腰痛為主訴就診時(shí)，尤其腰痛呈持續(xù)性和活動(dòng)后加重、局部有壓痛、伴有貧血或血沉顯著增快時(shí)，盡管X線檢查未見(jiàn)溶骨性病變或壓縮性骨折，也應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查(骨髓穿刺、蛋白電泳、免疫電泳等)，排除或肯定多發(fā)性骨髓瘤的診斷。
9.骨轉(zhuǎn)移癌 肺癌、胃癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌等惡性腫瘤易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，引起骨痛、溶骨性病變、貧血等臨床表現(xiàn)，與多發(fā)性骨髓瘤有相似之處，需予以鑒別。
(1)多發(fā)性骨髓瘤血中有顯著增多的單克隆免疫球蛋白(M成分)，而骨轉(zhuǎn)移癌一般血中無(wú)M成分。即使骨轉(zhuǎn)移癌偶伴發(fā)單克隆免疫球蛋白增多，其增高水平也有限。
(2)骨髓穿刺或活檢可見(jiàn)成堆轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞：該細(xì)胞形態(tài)及分布與骨髓瘤細(xì)胞顯著不同。免疫表型檢查可幫助鑒別，骨髓瘤細(xì)胞、漿細(xì)胞CD38、CDl38、CD56陽(yáng)性，而轉(zhuǎn)移癌(多為腺癌類腫瘤，如上述)為AE1/AE3陽(yáng)性。
(3)骨轉(zhuǎn)移癌患者有其原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)，不同于多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn)。
10.其他需與MM鑒別的疾病與其他侵犯骨骼疾病的鑒別 甲狀旁腺功能亢進(jìn)有高鈣血癥、骨關(guān)節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折等與MM相似的臨床表現(xiàn)。鑒別要點(diǎn)：①甲狀旁腺功能亢進(jìn)的骨質(zhì)改變特點(diǎn)是廣泛脫鈣、纖維囊性骨炎和骨囊腫形成，與MM的穿鑿樣溶骨性病變不同;②甲狀旁腺功能亢進(jìn)的血和尿中無(wú)單克隆免疫球蛋白或其輕鏈，骨髓中無(wú)骨髓瘤細(xì)胞。
