胰島素瘤鑒別
胰島素瘤病人必須與能引起空腹低血糖的其他疾病作鑒別。本癥常易誤診為癲癇、腦血管意外、癔病、精神分裂癥、直立性低血壓、腦膜炎、腦炎、腦瘤和糖尿病酸中毒、高滲性昏迷、肝性腦病、垂體功能減退癥、Addison病、甲狀腺功能減退癥、自身免疫性低血糖癥、藥物性低血糖癥、非胰島素瘤性低血糖癥等。 各種疾病患者的糖耐量曲線可顯著不同，需作相應(yīng)的葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查，和常見(jiàn)的幾種低血糖癥鑒別要點(diǎn)，以資鑒別，以觀察曲線形態(tài)，對(duì)各種原因所致的低血糖鑒別診斷提供參考依據(jù)。
1.功能性低血糖癥
也稱神經(jīng)源性低血糖癥，主要見(jiàn)于一些自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定或焦慮狀態(tài)的人，是低血糖狀態(tài)的常見(jiàn)類型。高糖飲食更容易引起低血糖的發(fā)作，Berglund(1922)首先發(fā)現(xiàn)進(jìn)食大量葡萄糖(或蔗糖)以后2.5～4.5h內(nèi)，動(dòng)靜脈血糖低于空腹血糖，每次發(fā)作歷時(shí)15～20min或更久。隨后能自行恢復(fù)，這類功能性低血糖一般病史長(zhǎng)、癥狀輕，很少有知覺(jué)喪失，血糖很少低于是2.2mmol/L，此外血糖值與癥狀往往很不一致，有時(shí)血糖值低但無(wú)癥狀。
2.可增高血糖的激素分泌不足
(1)甲狀腺功能減退
由于甲狀腺素分泌減少，致糖在腸道內(nèi)吸收緩慢，糖原分解也減弱，且腎上腺皮質(zhì)功能也可稍見(jiàn)低下，空腹血糖可低至3.3mmol/L，但低血糖狀態(tài)不嚴(yán)重，本病主要以全身乏力、怕冷、皮膚黃而干燥、水腫、毛發(fā)脫落、反應(yīng)遲鈍、便秘、女性病人月經(jīng)周期紊亂、貧血等為主要表現(xiàn)，即各種甲狀腺功能低下的表現(xiàn)。
(2)慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退
約半數(shù)可出現(xiàn)低血糖癥狀，多發(fā)生于空腹、早晨或食前，有時(shí)在餐后1～2h發(fā)生反應(yīng)性低血糖，由于病人對(duì)胰島素敏感，血糖易于下降，同時(shí)血糖值3.3mmol/L左右即可發(fā)生顯著的癥狀。但本病有特殊色素沉著，以及乏力、體重下降和低血壓。
(3)腦垂體前葉功能減退
部分病例可以有陣發(fā)性低血糖;是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和甲狀腺功能減退、生長(zhǎng)激素降低所致。臨床特點(diǎn)為甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退及性腺功能減退表現(xiàn)。
3.低血糖伴有高胰島素血癥 須除外
(1)糖尿病早期
部分糖尿病早期病人可間歇出現(xiàn)血糖增高及糖尿，而在食后3～5h常有輕度自發(fā)性低血糖的臨床表現(xiàn)，是由于B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的胰島素分泌惰性延遲反應(yīng)，而致進(jìn)食后胰島素大量分泌時(shí)，腸腔中糖吸收已近尾聲。但本病可行糖耐量試驗(yàn)以鑒別。
(2)胰島以外的巨大腫瘤或惡性腫瘤
一般系指胸腹腔內(nèi)巨大腫瘤，Laurante統(tǒng)計(jì)了222例胰外腫瘤產(chǎn)生的低血糖，其分布為間質(zhì)瘤(多見(jiàn)的是纖維瘤，纖維肉瘤位于腹膜后和縱隔)占45%，肝癌占23%，腎上腺癌10%，胃腸道癌腫3%，淋巴瘤6%，其他(卵巢、肺、腎)占8%;低血糖原因?yàn)槟[瘤產(chǎn)生胰島素樣物質(zhì)，或巨大腫瘤消耗過(guò)多的葡萄糖所致低血糖、腫瘤以公斤為單位計(jì)算，所以在臨床注意尋找不難發(fā)現(xiàn)病灶，必要時(shí)可借助X線等特殊檢查證實(shí)。
(3)慢性肝病
肝硬化時(shí)，肝臟調(diào)節(jié)血糖濃度功能不足，加之其對(duì)胰島素滅能不足，而致空腹低血糖，血漿IRI正常或增高。但僅見(jiàn)于彌漫性肝細(xì)胞損害和嚴(yán)重肝功能不全時(shí)，此外餐后高血糖，對(duì)糖耐量降低，也是肝硬化的最基本代謝障礙，故鑒別并不困難。糖原沉積病時(shí)也可因糖原分解酶缺陷而致低血糖，多見(jiàn)于兒童，臨床有肝脾顯著腫大。
(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變
腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、間腦病變也可引起低血糖癥，需注意鑒別。
(5)降血糖的藥物和飲酒
外源性胰島素和其他降血糖的藥物如D860、苯乙雙胍(降糖靈)、水楊酸鹽均能使血糖下降。大量飲酒，酒精代謝需消耗輔酶NADP，使糖原異生發(fā)生障礙，并代謝產(chǎn)生乳酸，產(chǎn)生乳酸性酸中毒，使胰島素作用增強(qiáng)，發(fā)生低血糖。
