反流性食管炎疾病

　　24小時食管pH監(jiān)測發(fā)現，正常人群均有胃食管反流(gastro-esophageal reflux，GER)現象，但無任何臨床癥狀，故稱為生理性GER。其特點為：常發(fā)生在白天而夜間罕見;餐時或餐后反流較多;反流總時間<小時/24小時。在下列情況下，生理性GER可轉變?yōu)椴±硇訥ER，甚至發(fā)展為反流性食管炎。

　　(一)發(fā)病原因

　 　1.食管胃連接處解剖和生理抗反流屏障的破壞

食管胃連接處抗反流屏障亦稱第一抗反流屏幕，其中最重要的結構是食管下端括約肌(lower esophageal sphincter，LES)。LES是在食管與胃交界線之上3～5cm范圍內的高壓區(qū)。該處靜息壓約為2.0～4.0kPa(15～30mmHg)，構成一個壓力屏障，起著防止胃內容物反流入食管的生理作用。正常人腹內壓增加能通過迷走神經而引起LES收縮反射，使LES壓成倍增加以防GER。LES壓過低和腹內壓增加時不能引起有力的LES收縮反應者，則可導致GER。研究表明，LESD <0.8kPa時，很容易發(fā)生反流，約有17%～39%的反流性食管炎者的GER與此有關。膽堿能和β-腎上腺素能擬似藥、α-腎上腺素能拮抗藥、多巴安、安定、鈣受體拮抗劑、嗎啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸煙等藥物與食物因素均可影響LES功能，誘發(fā)GER。此外，妊娠期、口服含黃體酮避孕藥期和月經周期后期，血漿黃體酮水平增高，GER的發(fā)生率也相應增加。

　　2.食管酸廓清功能的障礙

正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和兩部分。當酸性胃內容物反流時，只需1～2次(約10～15秒)食管繼發(fā)性里里蠕動即可排空幾乎所有的反流物。殘留于食管粘膜陷窩內的少量酸液則可被唾液(正常人每小時約有1000～1500ml，pH為6～8的唾液經食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于減少食管粘膜浸泡于胃酸中的時限，故有防止反流食管炎的作用。研究發(fā)現大多數食管排空異常早發(fā)于食管炎，而由唾液分泌減少而發(fā)生食管炎者則罕見。夜間睡眠時唾液分泌幾乎停止，食管繼發(fā)性蠕動亦罕見有發(fā)生，夜間的食管酸廓清明顯延遲，故夜間GER的危害更為嚴重。

　　3.食管粘膜抗反流屏障功能的損害

食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素組成：①上皮前因素包括粘液層，粘膜表面的HCO-3濃度;②上皮因素包括上皮細胞膜和細胞間的連接結構，以及上皮運輸、細胞內緩沖液、細胞代謝等功能;③上皮后因素系指組織的內基礎酸狀態(tài)和血供情況。當上述防御屏障受損傷時，即使在正常反流情況下，亦可致食管炎。研究發(fā)現，食管上皮細胞增生和修復能力的消弱是反流性食管炎產生的重要原因之一。

　　4.胃十二指腸功能失常

　　(1)胃排空異常

在反流性食管炎患者中胃排空延遲的發(fā)生率在40%以上，但兩者的因果關系尚有爭論。

　　(2)胃十二指腸反流

在正常情況下，食管鱗狀上皮細胞有角化表層，可以防止H 滲入粘膜，以保護食管粘膜面免受酸性反流物的損傷。當幽門括約肌張力和LES壓同時低下時，胃液中的鹽酸和胃蛋白酶，十二指腸液中的膽酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同時反流入食管，侵蝕食管上皮細胞的角化層，并使之變薄或脫落。反流物中的H 及胃蛋白酶則透過新生的鱗狀上皮細胞層而深入食管組織，引起食管炎。

　　5.裂孔疝

常見的是滑動疝。食管胃接合部隨胃體向上移位進入胸腔。胃體的上升使膈腳分開，裂孔擴大。疝囊小時，隨體位、用力及咳嗽而上下滑動。疝囊增大后不再滑動，改變了裂孔附近的正常解剖關系，造成食管胃接合部閉合不全。胃的疝入使食管進入胃的His角消失，膈食管膜被拉長，變薄，腹段食管上移，使接合部的閉合功能進一步惡化。裂孔疝的病人中半數以上發(fā)生反流性食管炎。

　　6.外科手術后

擾亂食管裂孔正常解剖關系及影響食管胃接合部功能的手術均可在手術后發(fā)生反流性食管炎，如迷走神經切斷術、食管下段肌層切開術、胃大部切除術等。術后長期插胃管，可使賁門不能完全關閉而引起食管炎，但病因解除后可以恢復。

　　7.妊娠嘔吐

因妊娠增加了腹內壓力而發(fā)生的裂孔疝可以引起反流性食管炎，但分娩后可以恢復，無須任何治療。嘔吐及長期呃逆亦可使賁門口經常開放而發(fā)生反流性食管炎，去除病因后可以恢復正常。

　　8.其他疾病

新生兒及嬰幼兒在發(fā)育過程中，因有食管下括約肌功能不良而發(fā)生反流，隨幼兒發(fā)育，大部分可減輕。尚有原發(fā)性食管下括約肌功能不良使關閉不全，及因器質性疾病如食管下段及賁門部腫瘤、硬皮病和各種造成幽門梗阻的，均能引起反流性食管炎。

　　因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調;反流性食管炎者多伴有胃炎。滑動型食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調而易并發(fā)本病;十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內壓增高等因素均可誘發(fā)本病。

　　(二)發(fā)病機制

　　正常生理情況下管狀食管進入胃囊斜向右側成一角度稱His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，機械地把防止胃食管的反流。賁門部食管入口處的黏膜聚攏多及食管下的高壓區(qū)亦均為防止反流的重要因素。這些正常解剖關系均起著防止胃食管反流的作用。破壞了防止胃食管反流機制，食管胃接合部閉合不全就會導致頻繁反流。

　　造成胃食管反流的意見不一，一般認為胃食管反流病人的膈食管膜附著點較正常人低，腹內食管段很短或消失。使整個食管段經受低于大氣壓的負壓，使食管腔擴大而發(fā)生反流。另一可能發(fā)生反流的機制是膈食管膜的張力增加，使食管遠端經常受牽拉而開放。發(fā)生反流常在體重超常病人或過度用力或姿勢不當時發(fā)生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有較多脂肪，減少了附著于食管腹段的長度。重吸煙及飲酒者有非特異性食管炎，使膈食管膜及遠端食管有粘連，亦減少了腹段食管的長度。上述的假設均涉及膈食管膜的異常。

　　反流在一定程度上是生理性的，若并發(fā)食管炎則成為病理性。食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜與胃酸接觸持續(xù)的時間決定于反流的頻率及每次反流持續(xù)的時間，并由食管對酸清除的速度而定。經24h連續(xù)監(jiān)測食管內pH值，其正常值是5.0～6.8，pH值低于4.0被認為是存在反流，因為pH 1.8～3.8時是蛋白酶最適當活動的上限。在直立位及清醒狀態(tài)時，因為重力清除及吞咽動作以及堿性唾液的中和作用，正常人的反流不造成損害。頻繁的反流，尤其在仰臥及深睡時，食管無活動，雖然反流少，但清除慢，沒有重力幫助清除，亦沒有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的發(fā)生率就高。反流物的性質除食物外，胃液內含有酸、蛋白酶及黏液，加之膽鹽、胰酶對食管黏膜極為敏感，均可發(fā)生食管炎或食管功能改變，或二者均有。綜合以上諸因素，反流促進了食管炎的發(fā)生。

　　慢性反流病人，潰瘍的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱狀上皮代替。賁門上端柱狀上皮超過3cm時稱之為Barrett食管或柱狀上皮癥。若持續(xù)有反流存在，在鱗柱狀上皮交界處可出現潰瘍，有發(fā)生腺癌的高度危險性。