一、發(fā)病原因
1.低血糖的常見原因和分類
臨床上導(dǎo)致低血糖的原因很多，其分類方法亦較多，如按病因可分為器質(zhì)性低血糖和功能性低血糖;根據(jù)發(fā)病機(jī)制可分為血糖利用過(guò)多和血糖生成不足。臨床上通常采用的低血糖分類方法是結(jié)合低血糖的發(fā)病機(jī)制和低血糖發(fā)作的臨床特點(diǎn)，比較實(shí)用且有利于尋找病因。
2.糖尿病低血糖的常見原因和誘因
糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征，但在其長(zhǎng)期的治療過(guò)程中，尤其是在運(yùn)用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過(guò)程中，低血糖是其比較常見的不良反應(yīng)，亦是糖尿病患者常見的急癥之一。
(1)胰島素：
在胰島素治療的糖尿病患者中，與胰島素應(yīng)用有關(guān)的低血糖主要見于：
①胰島素劑量過(guò)大：
這常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強(qiáng)化治療期間，偶可見患者或醫(yī)務(wù)人員的計(jì)算錯(cuò)誤，如100u/ml人胰島素誤為40u/ml的動(dòng)物或人胰島素而致胰島素劑量的抽取過(guò)量;一些患者因視力障礙偶也可導(dǎo)致劑量抽取錯(cuò)誤;
?、谶\(yùn)動(dòng)：
在非糖尿病個(gè)體，運(yùn)動(dòng)可明顯增加肌肉組織葡萄糖的攝取(可較基礎(chǔ)值升高20～30倍)，但其葡萄糖利用的增加可通過(guò)肝臟和腎臟等葡萄糖的產(chǎn)生增加來(lái)代償，同時(shí)伴有B細(xì)胞胰島素分泌的抑制(多繼發(fā)于運(yùn)動(dòng)所致的兒茶酚胺分泌增加)，故一般不至于發(fā)生低血糖，但這種情況在胰島素治療的糖尿病患者不存在，如運(yùn)動(dòng)量過(guò)大未及時(shí)調(diào)整胰島素?？梢虼藢?dǎo)致運(yùn)動(dòng)后低血糖，尤其當(dāng)胰島素注射在運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉附近部位時(shí)，還可明顯促進(jìn)胰島素吸收，因此，準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)前胰島素的注射部位以腹部為較好。
?、鄄贿m當(dāng)?shù)氖澄飻z?。?p class="article_content_text">注射胰島素后患者未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少是胰島素治療的糖尿病患者發(fā)生低血糖的最常見的原因之一，這可發(fā)生在患者外出就餐或在外旅行時(shí)，此時(shí)患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖;生病時(shí)食欲不佳應(yīng)適當(dāng)減少胰島素劑量，如不能進(jìn)食應(yīng)靜脈給予補(bǔ)液、葡萄糖和胰島素。
④其他：
A.注射部位局部環(huán)境變化：注射胰島素后進(jìn)行熱水浴可促進(jìn)胰島素吸收，注射胰島素過(guò)深進(jìn)入肌肉組織，胰島素吸收加速;
B.合并腎功能不全：腎功能惡化時(shí)，胰島素的滅活和清除減少，腎糖原異生減低，同時(shí)可能伴食物攝取的減少，應(yīng)及時(shí)減少胰島素劑量;
C.糖尿病胃癱瘓：由于糖尿病自主神經(jīng)病變，胃排空延遲，常使胰島素治療的患者反復(fù)發(fā)生餐后低血糖;
D.應(yīng)激：機(jī)體各種應(yīng)激狀態(tài)下如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等或精神應(yīng)激常導(dǎo)致胰島素的需要量增加以控制高血糖，一旦應(yīng)激狀態(tài)緩解或消除，胰島素劑量應(yīng)及時(shí)恢復(fù)至應(yīng)激前的劑量，否則易致低血糖;
E.并發(fā)低皮質(zhì)醇血癥：Ⅰ型糖尿病患者偶可合并原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全或并發(fā)腺垂體功能減退而導(dǎo)致血皮質(zhì)醇水平降低，患者對(duì)胰島素的敏感性增加且易發(fā)生低血糖，胰島素的需要量應(yīng)減少。
(2)口服降血糖藥物：
所有促進(jìn)胰島素分泌的口服降血糖藥物(包括磺酰脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑)均可導(dǎo)致低血糖，其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最長(zhǎng)可達(dá)35h，國(guó)內(nèi)已停用)導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)性最大和最嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間亦最長(zhǎng)，應(yīng)用時(shí)尤其要注意，應(yīng)從小劑量開始，特別是在老年患者中。相對(duì)而言，D860、美吡噠、格列喹酮、格列美脲(如亞莫利)和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和納格列奈等低血糖的發(fā)生率較低且較輕。臨床單獨(dú)應(yīng)用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑)和純中藥制劑，一般不至于導(dǎo)致臨床意義上的低血糖，但如與胰島素或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用，則可能增加低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)。某些中成藥(如消渴丸)可能混合應(yīng)用磺酰脲類藥物，應(yīng)用時(shí)亦應(yīng)注意避免低血糖的發(fā)生。
(3)聯(lián)合應(yīng)用某些藥物：
許多其他藥物與胰島素或磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者聯(lián)合應(yīng)用可能增強(qiáng)胰島素或磺酰脲類藥物的降血糖作用而誘發(fā)低血糖。常見的藥物包括：
?、僖掖迹?p class="article_content_text">乙醇可抑制肝臟的糖原異生作用，空腹時(shí)血糖的維持主要依賴肝糖原異生的作用;另外，飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀，因此，糖尿病患者盡可能避免飲酒，尤其應(yīng)避免在空腹情況下飲酒。
②水楊酸鹽：
水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用，曾一度被用作降血糖的藥物，但因其獲得降血糖作用時(shí)的劑量大(如阿司匹林4～6g/d)及與大劑量相關(guān)的不良反應(yīng)而被停止用作降血糖藥物。該類藥物的降血糖的機(jī)制不十分明確，可能與其大劑量刺激胰島素分泌和抑制腎臟排泄有關(guān);另外，它們可置換與蛋白結(jié)合的磺酰脲類藥物，使磺酰脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。如糖尿病患者需同時(shí)應(yīng)用水楊酸類藥物如阿司匹林等進(jìn)行解熱止痛，應(yīng)從小劑量開始，并注意監(jiān)測(cè)血糖。
③β受體阻滯劑：
應(yīng)用β受體阻滯劑，尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者，低血糖發(fā)作的機(jī)會(huì)可能增加，在某些患者可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖。β受體阻滯劑導(dǎo)致低血糖的機(jī)制主要可能由于其抑制交感神經(jīng)的刺激或腎上腺素的輸出，從而抑制肝糖的輸出所致。由于β受體阻滯劑阻斷了低血糖時(shí)腎上腺素的反調(diào)節(jié)作用，常使低血糖的恢復(fù)延遲。另一個(gè)比較重要的問(wèn)題是由于β受體阻滯劑抑制了低血糖時(shí)腎上腺素能介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速和心悸等重要的體征和癥狀，從而降低了患者對(duì)低血糖的警覺，因此，對(duì)應(yīng)用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)淖⒁狻?lái)自UKPDS和JNC-Ⅵ的報(bào)告認(rèn)為，雖然β受體阻滯劑有一些諸如降低外周血管血流、延長(zhǎng)低血糖恢復(fù)時(shí)間和掩蓋低血糖癥狀等不良反應(yīng)，但糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑可獲得與非糖尿病患者相似或更大的降低心血管事件的結(jié)果。
?、芷渌?p class="article_content_text">有些藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環(huán)類抗憂郁藥物、磺胺類藥物和四環(huán)素等與降血糖藥物聯(lián)合應(yīng)用也可能導(dǎo)致糖尿病患者低血糖發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。
(4)故意過(guò)量應(yīng)用胰島素或磺酰脲類藥物：
少見的情況是一些糖尿病患者(尤其是某些存在一些精神障礙的患者或?yàn)榱艘鹬車藢?duì)其的關(guān)注或其他某種原因)可能過(guò)量應(yīng)用胰島素或磺酰脲類藥物而導(dǎo)致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致，患者常表現(xiàn)為高胰島素血癥，而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。
(5)2型糖尿?。?p class="article_content_text">2型糖尿病患者早期因B細(xì)胞對(duì)葡萄糖刺激的感知缺陷，早期胰島素釋放障礙，導(dǎo)致餐后早期高血糖，胰島素釋放的高峰時(shí)間延遲且胰島素的釋放反應(yīng)加劇，而常在餐后3～5h出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，又稱遲發(fā)性餐后低血糖。
二、發(fā)病機(jī)制
1.激素對(duì)低血糖的反應(yīng)
激素對(duì)血糖的濃度和糖代謝起著重要的調(diào)節(jié)作用。胰島素是體內(nèi)惟一的降血糖激素，而升糖激素種類較多，作用機(jī)制及其升糖作用的效果各不相同，對(duì)低血糖時(shí)的反應(yīng)強(qiáng)度和次序也有差異。升糖激素主要有胰升糖素、腎上腺素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)激素和糖皮質(zhì)激素等。低血糖時(shí)上述幾種升糖激素釋放增加，血糖濃度迅速增加，發(fā)揮對(duì)低血糖的對(duì)抗作用。
(1)兒茶酚胺：
低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，促進(jìn)肌肉組織糖原動(dòng)員和分解;增加脂肪組織甘油三酯的分解，血漿游離脂肪酸濃度增加，增加肝臟和腎臟的糖原異生;直接刺激肝糖原的分解和腎上腺皮質(zhì)的糖原異生。另外，低血糖時(shí)交感神經(jīng)興奮的心血管和其他方面的表現(xiàn)是警告低血糖的重要表現(xiàn)。如糖尿病患者合并心血管自主神經(jīng)病變和同時(shí)應(yīng)用β受體阻滯劑則交感神經(jīng)的反應(yīng)減弱。
(2)胰升糖素：
低血糖和低血糖時(shí)的血漿兒茶酚胺濃度升高均可刺激胰島A細(xì)胞釋放胰升糖素，血胰升糖素濃度的升高可促進(jìn)肝糖原的分解和肝糖的輸出，并增強(qiáng)肝臟糖異生酶的活性。胰升糖素是影響急性低血糖時(shí)血糖恢復(fù)的一種關(guān)鍵激素，如低血糖發(fā)生速度較慢，則胰升糖素的作用降低。糖尿病患者在低血糖時(shí)，存在胰升糖素分泌反應(yīng)的缺陷。
(3)糖皮質(zhì)激素：
中樞神經(jīng)組織低血糖時(shí)，垂體ACTH釋放增加，進(jìn)一步導(dǎo)致血漿糖皮質(zhì)激素水平濃度的增加，它對(duì)促進(jìn)脂肪組織分解起“允許”作用，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，增強(qiáng)肝臟和腎臟將氨基酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖。
(4)生長(zhǎng)激素：
低血糖時(shí)，垂體生長(zhǎng)激素的釋放也是增加的，其拮抗低血糖的作用相對(duì)較弱。但生長(zhǎng)激素可拮抗胰島素對(duì)葡萄糖的利用，促進(jìn)脂肪分解，為肝臟和腎上腺皮質(zhì)提供糖異生的底物。
(5)胰島素：
低血糖時(shí)因葡萄糖對(duì)B細(xì)胞的刺激減輕和循環(huán)兒茶酚胺濃度的增高，B細(xì)胞分泌的內(nèi)源性胰島素明顯減少，這對(duì)低血糖的恢復(fù)有益，因低胰島素血癥時(shí)：糖原和脂肪分解增加;肝臟的糖異生和生酮作用增強(qiáng);腎上腺皮質(zhì)糖異生的酶活性增強(qiáng);同時(shí)它降低了組織對(duì)葡萄糖的利用。但低胰島素血癥在胰島素和磺酰脲類藥物所致的低血糖時(shí)不存在。
(6)膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)：
低血糖時(shí)副交感神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，迷走神經(jīng)的作用與低血糖時(shí)的饑餓感有關(guān)。另外，支配汗腺的交感神經(jīng)的節(jié)后纖維在低血糖時(shí)也釋放乙酰膽堿(與所有其他交感神經(jīng)的節(jié)后纖維相反)，這與低血糖時(shí)的多汗有關(guān)。
(7)激素對(duì)低血糖反應(yīng)的閾值：
正常人，血糖水平在3.6～3.9mmol/L(65～70mg/dl)時(shí)，升糖激素的反應(yīng)被激活，而低血糖癥狀常在血糖低至2.8～3.0mmol/L(50～55mg/dl)才出現(xiàn)，正常人血糖很少低至2.8mmoL/L以下，但有時(shí)在長(zhǎng)期禁食狀態(tài)下，一些正常婦女血糖可低至1.7mmol/L(30mg/dl)而無(wú)癥狀，這可能是由于酮體的產(chǎn)生增加而滿足了神經(jīng)系統(tǒng)的能量需求。
2.中樞神經(jīng)性低血糖
大腦是機(jī)體消耗葡萄糖的主要器官之一，其代謝葡萄糖的速度約為1.0mg/(kg·min)，相當(dāng)于一個(gè)正常成人24h消耗100g葡萄糖，而中樞神經(jīng)組織本身能量?jī)?chǔ)備非常有限(2.5～3.0μmol/g腦組織)，其所需能量幾乎完全依賴血糖的提供，在長(zhǎng)期饑餓和靜脈輸注酮體的情況下，大腦也可以利用酮體進(jìn)行能量代謝，但在急性低血糖的情況下，酮體無(wú)法代償葡萄糖的缺乏，而發(fā)生神經(jīng)低血糖(neuroglycopenia)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的次序與腦部發(fā)育進(jìn)化程度有關(guān)，細(xì)胞發(fā)育越進(jìn)化，對(duì)低血糖越敏感，一般首先從大腦皮質(zhì)開始，隨后皮質(zhì)下中樞和腦干相繼受累，最后累積延髓而致呼吸循環(huán)功能改變，如低血糖持續(xù)不能糾正或延誤診斷歷時(shí)較久(一般認(rèn)為超過(guò)6h)，腦細(xì)胞可發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的形態(tài)學(xué)改變?nèi)绯溲?、多發(fā)性點(diǎn)狀出血、腦水腫、缺血性點(diǎn)狀壞死和腦軟化等，此時(shí)即使血糖糾正，也常留下腦功能障礙的后遺癥。
