偏頭痛疾病病因

（一)發(fā)病原因

　　1.內(nèi)分泌因素：

月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素代替治療等

　　2.飲食因素：

酒精、富含亞硝酸鹽類的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、干酪、飲食不規(guī)律等

　　3.心理因素：

緊張、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁等

　　自然/環(huán)境因素：強光、閃爍等視覺刺激、氣味、天氣變化、高海拔等

　　睡眠相關(guān)因素：睡眠不足或睡眠過多均可能導致偏頭痛

　　藥物作用：硝酸甘油、西洛他唑、利血平、雷尼替丁等

　　其他因素：頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等

　　(二)發(fā)病機制

　　有關(guān)發(fā)病機制的幾個學說：

血管活性物質(zhì)5-HT學說

是學者們提及最多的一個。人們發(fā)現(xiàn)偏頭痛發(fā)作期血小板中5-HT濃度下降，而尿中5-HT代謝物5-HT羥吲哚乙酸增加。

　　腦干中5-HT能神經(jīng)元及去甲腎上腺素能神經(jīng)元可調(diào)節(jié)顱內(nèi)血管舒縮。很多5-HT受體拮抗藥治療偏頭痛有效。以利血平耗竭5-HT可加速偏頭痛發(fā)生。

　　2.三叉神經(jīng)血管腦膜反應(yīng)

曾通過刺激嚙齒動物的三叉神經(jīng)，可使其腦膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，而治療偏頭痛藥物麥角胺，雙氫麥角胺、 舒馬普坦(sumatriptan)等可阻止這種神經(jīng)源性炎癥。

　　在偏頭痛患者可檢測到由三叉神經(jīng)所釋放的降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)，而降鈣素基因相關(guān)肽為強烈的血管擴張藥。雙氫麥角胺、Sumatriptan既能緩解頭痛，又能降低降鈣素基因相關(guān)肽含量。因此，偏頭痛的疼痛是由神經(jīng)血管性炎癥產(chǎn)生的無菌性腦膜炎。Wilkinson認為三叉神經(jīng)分布于涉痛區(qū)域，偏頭痛可能就是一種神經(jīng)源性炎癥。Solomon在復習兒童偏頭痛的研究文獻后指出，兒童眼肌麻痹型偏頭痛的復視，源于海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈的腫脹伴第Ⅲ對腦神經(jīng)的損害。另一種解釋是小腦上動脈和大腦后動脈腫脹造成的第Ⅲ對腦神經(jīng)的損害，也可能為神經(jīng)的炎癥。

　　3.內(nèi)源性疼痛控制系統(tǒng)障礙

中腦水管周圍及第四腦室室底灰質(zhì)含有大量與鎮(zhèn)痛有關(guān)的內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)，如腦啡肽、β-內(nèi)啡呔等。正常情況下，這些物質(zhì)通過對疼痛傳入的調(diào)節(jié)而起鎮(zhèn)痛作用。雖然報道的結(jié)果不一，但多數(shù)報道顯示偏頭痛患者腦脊液或血漿中β-內(nèi)啡肽或其類似物降低，提示偏頭痛患者存在內(nèi)源性疼痛控制系統(tǒng)障礙。這種障礙導致患者疼痛閾值降低，對疼痛感受性增強，易于發(fā)生疼痛。鮭鈣緊張素治療偏頭痛的同時可引起患者血漿β-內(nèi)啡肽水平升高。

　　4.自主功能障礙

自主功能障礙很早即引起了學者們的重視。瞬時心率變異及心血管反射研究顯示，偏頭痛患者存在交感功能低下。24h動態(tài)心率變異研究提示，偏頭痛患者存在交感、副交感功能平衡障礙。也有學者報道偏頭痛患者存在瞳孔直徑不均，提示這部分患者存在自主功能異常。有人認為在偏頭痛患者中的猝死現(xiàn)象可能與自主功能障礙有關(guān)。

　　5.偏頭痛的家族聚集性及基因研究

偏頭痛患者具有肯定的家族聚集性傾向。遺傳因素最明顯，研究也較多的是家族性偏癱型偏頭痛及基底型偏頭痛。有先兆偏頭痛比無先兆偏頭痛具有更高的家族聚集性。有先兆偏頭痛和偏癱發(fā)作可在同一個體交替出現(xiàn)，并可同時出現(xiàn)于家族中，基于此，學者們認為家族性偏癱型偏頭痛和非復雜性偏頭痛可能具有相同的病理生理和病因。Baloh等報道了數(shù)個家族，其家族中多個成員出現(xiàn)偏頭痛性質(zhì)的頭痛，并有眩暈發(fā)作或原發(fā)性眼震，有的晚年繼發(fā)進行性周圍性前庭功能喪失，有的家族成員發(fā)病年齡趨于一致，如均于25歲前出現(xiàn)癥狀發(fā)作。

　　有報道，偏癱型偏頭痛家族基因缺陷與19號染色體標志點有關(guān)，但也有發(fā)現(xiàn)提示有的偏癱型偏頭痛家族與19號染色體無關(guān)，提示家族性偏癱型偏頭痛存在基因的變異。與19號染色體有關(guān)的家族性偏癱型偏頭痛患者出現(xiàn)發(fā)作性意識障礙的頻度較高，這提示在各種與19號染色體有關(guān)的偏頭痛發(fā)作的外部誘發(fā)閾值較低是由遺傳決定的。Ophoff報道34例與19號染色體有關(guān)的家族性偏癱型偏頭痛家族，在電壓閘門性鈣通道α1亞單位基因代碼功能區(qū)域存在4種不同的錯叉突變。

　　有一種伴有發(fā)作間期眼震的家族性發(fā)作性共濟失調(diào)，其特征是共濟失調(diào)。眩暈伴以發(fā)作間期眼震，為顯性遺傳性神經(jīng)功能障礙，這類患者約有50%出現(xiàn)無先兆偏頭痛，臨床癥狀與家族性偏癱型偏頭痛有重疊，二者亦均與基底型偏頭痛的典型狀態(tài)有關(guān)，且均可有原發(fā)性眼震及進行性共濟失調(diào)。Ophoff報道了2例伴有發(fā)作間期眼震的家族性共濟失調(diào)家族，存在19號染色體電壓依賴性鈣通道基因的突變，這與在家族性偏癱型偏頭痛所探測到的一樣。所不同的是其閱讀框架被打斷，并產(chǎn)生一種截斷的α1亞單位，這導致正常情況下可在小腦內(nèi)大量表達的鈣通道密度的減少，由此可能解釋其發(fā)作性及進行性加重的共濟失調(diào)。同樣的錯叉突變?nèi)绾螌е录易逍云c型偏頭痛中的偏癱發(fā)作尚不明。

　　Baloh報道了3例伴有雙側(cè)前庭病變的家族性偏頭痛家族。家族中多個成員經(jīng)歷偏頭痛性頭痛、眩暈發(fā)作(數(shù)分鐘)，晚年繼發(fā)前庭功能喪失。晚期，當眩暈發(fā)作停止，由于雙側(cè)前庭功能喪失導致平衡障礙及走路擺動。作者提出可能在前庭毛細胞上鈣通道亞單位突變得到選擇性的表達，由此解釋聽力正常時發(fā)作性眩暈和進行性雙側(cè)前庭病變。

　　6.血管痙攣學說

顱外血管擴張可伴有典型的偏頭痛性頭痛發(fā)作。偏頭痛患者是否存在顱內(nèi)血管的痙攣尚有爭議。以往認為偏頭痛的視覺先兆是由血管痙攣引起的，現(xiàn)在有確切的證據(jù)表明，這種先兆是由于皮質(zhì)神經(jīng)元活動由枕葉向額葉的擴布抑制(3mm/min)造成的。血管痙攣更像是視網(wǎng)膜性偏頭痛的始動原因，一些患者經(jīng)歷短暫的單眼失明，于發(fā)作期檢查，可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜動脈的痙攣。另外，這些患者對抗血管痙攣劑有反應(yīng)。與偏頭痛相關(guān)的聽力喪失和(或)眩暈可基于內(nèi)聽動脈耳蝸和(或)前庭分支的血管痙攣來解釋。血管痙攣可導致內(nèi)淋巴管或囊的缺血性損害，引起淋巴液循環(huán)損害，并最終發(fā)展成為水腫。經(jīng)顱多普勒(TCD)腦血流速度測定發(fā)現(xiàn)，不論是在偏頭痛發(fā)作期還是發(fā)作間期，均存在血流速度的加快，提示這部分患者顱內(nèi)血管緊張度升高。

　　7.離子通道障礙

很多偏頭痛綜合征所共有的臨床特征與遺傳性離子通道障礙有關(guān)。偏頭痛患者內(nèi)耳存在局部細胞外鉀的積聚。當鈣進入神經(jīng)元時鉀退出。因為內(nèi)耳的離子通道在維持富含鉀的內(nèi)淋巴和神經(jīng)元興奮功能方面是至關(guān)重要的，腦和內(nèi)耳離子通道的缺陷可導致可逆性毛細胞除極及聽覺和前庭癥狀。偏頭痛中的頭痛則是繼發(fā)現(xiàn)象，這是細胞外鉀濃度增加的結(jié)果。偏頭痛綜合征的很多誘發(fā)因素，包括緊張、月經(jīng)，可能是激素對有缺陷的鈣通道影響的結(jié)果。

　　8.其他學說

有人發(fā)現(xiàn)偏頭痛于發(fā)作期存在血小板自發(fā)聚集和黏度增加。另有人發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者存在TXA2、PGLI2平衡障礙、P物質(zhì)及神經(jīng)激肽的改變。