新《醫師法》重錘“過度醫療”過度醫療究竟該如何界定？
2022年3月1日起，國家新《醫師法》正式實施，多項法律新規重拳出擊：
重錘1：租借執業證書將重罰，非醫師行醫賺的越多，罰得越狠！
重錘2：篡改醫學文書、出具虛假醫學證明文件違法！
重錘3：非醫師行醫最高罰10倍收入！
重錘4：首次提出“終身禁業”制度，約束醫生職業操守！
重錘5：“過度醫療”嚴重者吊銷醫師職業證書！
其中一條“過度醫療”，尤其值得各位醫務人員及醫療質量安全管理人員重點關注
此次《醫師法》新增：
一、不得對患者實施過度醫療。
二、因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。
如果違反診療規范，對患者實施不必要的檢查、治療造成不良后果，情節嚴重的，會責令醫師暫停六個月以上一年以下執業活動直至吊銷醫師執業證書。
過度醫療究竟該如何界定？是否有相關法律依據？
其實早在2010年7月1日實施的《侵權責任法》，在第六十三條就規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。”而2021年實施的民法典在侵權責任編中也基本延續了這一規定。
在地方層面，到目前為止專門出臺針對“過度檢查”“過度醫療”規定的，只有2009年8月25日原甘肅省衛生廳發布的《關于治理醫院過度醫療的通知》，其他的只是在部分文件中有所涉及，比如《北京市改善醫療服務規范服務行為2019年行動計劃》曾提出，不得發生分解診療和過度醫療行為。
對于“過度醫療”的定義，目前學者杜治政的觀點得到學術界的大多認可，即“過度醫療是由于多種原因引起的超過疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過程”。
該定義有兩個要點：一是這種診斷和治療對于該疾病是多余的、不必要的，甚至是有害的；二是過度醫療是一種行為或過程，不是指還未成為實踐的診療計劃或設想。
現實中，在與過度醫療相關的醫療損害責任糾紛中，只有極少部分案件被認定為存在過度醫療行為。據統計，常見的過度醫療爭議主要是醫療檢查、治療、用藥等是否超過了疾病的實際需求。醫療糾紛主要集中在中醫科、口腔科、腫瘤科、泌尿和生殖科、心臟外科、骨科、急診科等科室。
在很多糾紛案件中，患者認為醫療機構存在過度醫療行為，要求依據《消費者權益保護法》對醫療機構進行懲罰，但過度醫療并不適用于該法。
《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》明確規定，公立醫療機構提供的基本醫療服務堅持公益性原則。公立醫療機構不是市場化經營主體，醫療服務價格和藥品價格受到限制，醫院與患者之間存在醫療合同關系，不適用于《消費者權益保護法》。過度醫療的糾紛應屬于醫療損害責任糾紛。
造成“過度醫療”的主客觀原因
以某典型的門診病歷為例，該4歲患兒被診斷為“急性支氣管炎”，醫生的第一個處理意見是“建議住院”，醫生的第二個意見是開中成藥，均被拒絕，醫生開了9種藥物建議患者使用。而這9種藥物，除了布洛芬和阿奇霉素，其他藥物使用均未遵循指南，對患兒健康也會造成影響。
以上案例顯然是一種無證據醫療、“過度醫療”。針對這種病情簡單的病例，判斷是否是“過度醫療”相對簡單。而針對腫瘤等疑難雜癥，有些情況下在非循證指南指導下用藥、大開檢查，是否是“過度醫療”還存在著這樣或那樣的爭議。
一方面，在于醫學治療指南更新跟不上醫學發展速度。中國科學院院士、國家癌癥中心主任赫捷曾在接受財經雜志采訪時表示，醫學發展是一個探索的科學，很多標準包括國際上的慣例都是幾年前的，目前情況又有了新進展，因此已經獲批的藥品適應癥或者寫入指南的醫療方案很可能是落后的，應該基于較為充分的臨床證據給患者一些超適應癥，或者是超指南的治療。
另一方面，醫學是一項復雜的科學，人體是一個整體，很可能是一體多病，如果僅僅頭痛醫頭腳痛醫腳，不僅本身有問題，還可能潛藏著巨大的醫療風險和糾紛隱患。醫務人員為了減少“誤診”風險，保護自我，實施防御性醫療行為，而做的一些檢查也是“防御性檢查”。
最關鍵的一點，醫師的收入與“大開檢查、多開藥品”創收掛鉤，或是“過度醫療”現象的根本癥結。
如何避免“過度醫療”
醫院管理者層面
1.將績效與“創收”脫鉤
切斷醫務人員收入分配與科室經濟收入的直接掛鉤關系、切斷醫務人員收入分配與處方、檢查、耗材等收入的直接掛鉤關系。
同時將八要素納入醫務人員內部績效考核和分配，多勞多得、優績優酬。這八個綜合考慮的要素是：崗位工作量、醫療質量、患者滿意度、成本控制、醫藥費用控制、病種及手術難易度、臨床科研教學、醫德醫風。
同時將將均次費用、藥占比、耗占比三項指標進行長期監測和考核，指標不達標的進行績效扣除，對控制得當的科室進行績效獎勵。
只有切斷“創收”與績效掛鉤這只“隱形”的手，醫生的診療行為才會不受利益驅動，大大降低“大開檢查”、“大開藥品”的發生概率。
2.建設健全的醫療質量安全管理制度
通過建設醫療質量安全管理制度，對合理用藥、合理使用抗菌藥物加強管理，對于不合理的檢查以及藥品使用利用信息化予以提示或攔截，對極其惡劣的“過度醫療”的醫生個人或科室進行公開通報批評。
建立院內的臨床路徑管理制度，對常見病和多發病實行臨床路徑管理，培訓臨床醫生嚴格遵循臨床路徑指導原則，規范路徑管理；并將臨床路徑作為醫療質量控制和醫院管理的工具，用于規范常見病和多發病的診療行為。
同時積極上報醫療不良事件，形成院內醫療糾紛應急處理方案以及患者投訴應急處理方案。
醫務人員層面
醫生要做到充分尊重患者的尊重人的生命和健康，嚴格遵循醫療循證指南以及用藥說明。當醫師面臨沒有指南，沒有規范，又需要病人使用的時候，也應該通過法定的醫療質量委員會的程序進行討論，還有倫理委員會，患者同意，那么同時還可以有上級醫師的聯診，多學科的會診來支持醫師做出這個判斷和治療的選擇。
同時在醫患認知不對等的情況下，存在將“告知不充分”誤認為是過度醫療的情況。《民法典》第一千二百一十九條，《醫療糾紛預防和處理條例》第十三、十六條，均規定了醫務人員有告知義務。因此，醫生在實施醫療行為前，特別是在特殊檢查、特殊治療前，或者涉及較大數目的醫療支出時，應加強與患方的溝通，讓患者和家屬充分了解醫療行為的必要性。
