炎癥和急性冠狀動脈綜合征 急性冠脈綜合征是什么病
冠狀動脈(冠狀動脈)綜合征(ACS)包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)、急性心肌梗死(AMI)心源性猝死危害極大。血小板聚集和血栓形成是由動脈粥樣硬化引起的ACS最重要的機制。有人提出炎癥和ACS冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)密切相關(guān),尤其是ACS炎癥因子C反應蛋白是一種炎癥過程(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)等為ACS危險因素(1)。
現(xiàn)將其作用綜述如下。1ACS冠狀動脈局部炎癥的證據(jù)van-der-Wal等(2)死于研究AMI患者的斑塊包括泡沫細胞、巨噬細胞、淋巴細胞和肥大細胞。巨噬細胞和T淋巴細胞是斑塊破裂部位的主要細胞類型,在白細胞和平滑肌細胞上有人類白細胞抗原-DRⅡ(HLA-DRⅡ大量表達抗原)。
血清中巨噬細胞的標記Neopterin在ACS(3)中明顯增加。斑塊肩是炎癥的易發(fā)部位,有大量激活的肥大細胞。肥大細胞釋放胰蛋白酶(tryptase)和糜蛋白酶(chymase)引起基質(zhì)降解,使斑塊不穩(wěn)定,易破裂。與梗死相關(guān)的冠狀動脈血管外層常出現(xiàn)激活肥大細胞,其密度是正常的兩倍,整個血管外層參與炎癥過程。當肥大細胞激活時,會釋放組胺等內(nèi)源性血管收縮劑,導致冠狀動脈痙攣,從而引起臨床癥狀。
在介入手術(shù)過程中,取出斑塊組織標本與尸檢結(jié)果一致。ACS患者IL-2受體(CD25)陽性T淋巴細胞百分比明顯增加,缺血越嚴重,缺血越明顯。表明不穩(wěn)定斑塊中的免疫反應是激活的。T釋放淋巴細胞γ-通過抑制平滑肌細胞的增殖,減少膠原蛋白的合成,使斑塊不穩(wěn)定(4)。因此,激活的T淋巴細胞及其產(chǎn)物可作為新的預防和治療ACS目標(5)。炎癥細胞因子可導致粥樣斑塊血管平滑肌細胞凋亡。
粥樣斑塊中巨噬細胞表達的基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)使膠原蛋白降解,細胞外基質(zhì)使斑塊結(jié)構(gòu)不易破裂。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-1可上調(diào)MMPs。許多基因參與炎癥反應,在粥樣硬化形成過程中起著關(guān)鍵作用-κB(NF-κB)激活,NF-κB必須轉(zhuǎn)錄活化單核細胞趨化蛋白-1,并誘導金屬蛋白酶基因。在人類粥樣斑塊血管內(nèi)膜和中膜中發(fā)現(xiàn)活化NF-κB,且NF-κB活化程度與冠心病程度有關(guān),并發(fā)現(xiàn)UA患者白細胞NF-κB選擇性高度活化。
2ACS根據(jù)全身炎癥的證據(jù)研究,ACS冠狀竇單核細胞和粒細胞CD11b/CD與主動脈竇相比,活化的白細胞增加了整聯(lián)蛋白受體的表達CD11b/CD18整合蛋白受體與激活血小板和內(nèi)皮細胞的相互作用。在冠心病模型中發(fā)現(xiàn),中性粒細胞與冠狀動脈內(nèi)皮的相互作用會導致內(nèi)皮功能障礙。ACS中性粒細胞在患者循環(huán)中的髓過氧化物酶含量較低,UA治療后,中性粒細胞髓過氧化物酶會恢復穩(wěn)定性心絞痛(SA)類似于對照組,中性粒細胞活化是在UA的活動期。血白細胞增加可以預測ACS預后(6)炎癥介質(zhì)(如補體系統(tǒng)、聚集的免疫球蛋白、免疫復合物)、炎癥因子和纖維蛋白降解產(chǎn)物可導致中性粒細胞活化。
單核細胞表面疫或非免疫刺激因素后,單核細胞表面表示組織因素,并能特別激活凝血過程。UA患者的血淋巴細胞可誘導培養(yǎng)的單核細胞組織因子,SA對照組不能。淋巴細胞誘導單核細胞促凝血活UA急性缺血后8~12周可能無法檢測到這一特征。肝素的應用可以降低纖維蛋白肽A的濃度。UA在不穩(wěn)定的缺血癥狀之前,患者血液淋巴細胞活化,免疫反應出現(xiàn)。
與SA相比,UA患者CD+4和CD+8淋巴細胞HLA-D表達增加??扇苄訡D40配體在ACS(7)也明顯增加。反映患者體內(nèi)炎癥活動的程度CRP特別是水平和冠心病ACS密切相關(guān)(8)。
CRP可促進血栓形成和動脈粥樣硬化。IL-6水平在UA與短期冠狀動脈事件有關(guān)的患者明顯增加。在ACS可溶性細胞粘附分子-1(sICAM-1)、IL-6和CRP炎癥反應增加(9)。補充系統(tǒng)激活也是慢性炎癥過程的主要組成部分,與動脈粥樣硬化有關(guān)。另一項研究證實了肺炎衣的原體和原體ACS密切相關(guān)(10)。3ACS炎癥指標3.1CRP:CRP濃度在UA和AMI增加(11)。雖然肌酸激酶和肌鈣蛋白T在心肌細胞損傷時濃度正常,但CRP增加了血清淀粉樣蛋白CRP血清淀粉樣蛋白A是一種由細胞因子引導的非特異性急性期反應蛋白。介導肝臟急性期反應蛋白產(chǎn)生的主要細胞因子有IL-1和IL-6。
大量流行病學研究證實,在健康人群中,CRP可以增加少量的增加AMI的危險。因此,有強有力的證據(jù)表明,CRP是缺血性心臟病的獨立危險因素,但機制尚不清楚。CRP通過結(jié)合C1q與H因子激活經(jīng)典的補體活化方式。粥樣斑塊中,CRP與終末補體復合物一起存在。CRP組織因子也可以通過單核細胞來表達。CRP對心血管事件的綜合判斷起著重要作用(12)。ACS早期血運重建后,CRP增加是近期和長期預后的獨立預測因素(13)。
另外,SA病人放入支架后,粥樣斑塊破裂,CRP濃度增加(14)。也有人認為UA病人住院時CRP>3.0mg/L預后價值不大。3.2細胞粘附分子:內(nèi)皮是抑制血液凝固和白細胞粘附的動力器官,通過各種機制保持血液流動。當組織受損時,內(nèi)皮細胞激活,表達細胞粘附分子,粘附分子介導激活的白細胞和血小板結(jié)合到內(nèi)皮表面。白細胞結(jié)合和外滲的過程主要取決于內(nèi)皮細胞上的選擇素和免疫球蛋白,選擇素和免疫球蛋白與白細胞上的整合蛋白相互作用。
粥樣斑塊內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和平滑肌細胞ICAM-1表達。Pasceri等(15)報道CRP(>5mg/L)可引起臍靜脈和冠狀動脈內(nèi)皮細胞ICAM-1.血管細胞粘附分子-1(VCAM-1)表達E選擇素。酶分解并在血清中檢測到細胞外的粘附分子,稱為可溶性粘附分子。在ACS癥狀出現(xiàn)前72h,sICAM-1.可溶性P選擇素和可溶性VCAM-1(sVCAM-1)可溶性E選擇素持續(xù)增加。也有證據(jù)支持ACS患者sVCAM-濃度增加與不良預后有關(guān)。sVCAM-1濃度增加與CRP預后價值(16)也可以提供。另外,VCAM-小鼠被敲除可以阻斷粥樣病變的發(fā)展(17)。這些證據(jù)肯定了炎癥ACS以增加炎癥反應的強度,提示重要的病理作用CRP和sVCAM-1濃度表示)影響臨床預后(18)。