靶向藥副作用處理方法有哪些 靶向治療知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

本期肺騰講堂，我們將講解其中絕大部分問(wèn)題的相關(guān)診斷、需要注意的鑒別診斷（也就是別誤當(dāng)成別的病）、食療或?qū)ΠY藥物原則、需要就診科室等，如果還有沒(méi)講到的問(wèn)題，別遺憾，留言給我，《靶向藥 副作用 處理（下）》將繼續(xù)講解這個(gè)問(wèn)題，并著重講解EGFR相關(guān)靶向藥的副作用。

眼睛的問(wèn)題：

結(jié)膜紅腫、飛蚊癥、視力下降、流淚

這里面包含了好幾種病癥和病因，其中，結(jié)膜紅腫，當(dāng)然更多的還是眼瞼內(nèi)紅腫，還有流淚，主要源于靶向藥造成的黏膜受損，與靶向藥常見(jiàn)的口腔潰瘍、皮疹的病因類(lèi)似，但是由于眼睛很敏感，對(duì)人的直觀感覺(jué)也很容易有較大影響，因此，出現(xiàn)結(jié)膜紅腫、眼瞼內(nèi)紅腫、沒(méi)有原因的流淚，應(yīng)該盡快到眼科就診，對(duì)應(yīng)用藥很可能是黏膜受損帶來(lái)的細(xì)菌或者病毒感染，此類(lèi)情況下幾乎不可能自行判斷，盡管左氧氟沙星滴眼液對(duì)于大多數(shù)細(xì)菌感染效果出眾，但是不同病原體的對(duì)應(yīng)用藥是不一樣的，所以不要怕麻煩而自行用藥，還是到眼科看看為好。而出現(xiàn)視力下降、飛蚊癥等，更多的是眼底視神經(jīng)、晶狀體調(diào)節(jié)的肌肉或者神經(jīng)受到藥物影響，也可能是前面說(shuō)的感染一類(lèi)的間接影響，還和隨著年齡增長(zhǎng)帶來(lái)的視力本身的問(wèn)題、腫瘤腦轉(zhuǎn)移可能引起的并發(fā)癥攪在一起，難以辨別，因此，出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題到眼科就診是相對(duì)比較必要的，善待自己心靈的窗戶。

需要提醒大家注意的一個(gè)誤區(qū)，各種廣告宣傳一些物質(zhì)可以“補(bǔ)眼”都存在嚴(yán)重的誤導(dǎo)性，像是胡蘿卜素、花青素、各種維生素等等，當(dāng)眼睛出現(xiàn)缺乏某種物質(zhì)而引起相關(guān)疾病的時(shí)候，這種缺少的物質(zhì)就是治療藥物，或者治療藥物之一，當(dāng)眼睛的病癥不是缺乏引起的，補(bǔ)了也就只能是錦上添花或者畫(huà)蛇添足，查明病因才是治療有效的先決條件。

口腔的問(wèn)題：

嘴苦、味覺(jué)異常/失靈

嘴苦、味覺(jué)異常這種情況是靶向藥直接引起神經(jīng)細(xì)胞受損與黏膜（舌的味蕾附近）受損共同作用的結(jié)果，屬于可大可小的一個(gè)副作用，有些人平時(shí)就比較不在乎吃喝，就覺(jué)得沒(méi)什么，但是生活比較精致的人對(duì)于突然無(wú)法享受美食還是不能忍的。這里其實(shí)要跟大家說(shuō)的是，每個(gè)人的靶向藥引發(fā)味覺(jué)異常都不太一樣，處理上除了適量補(bǔ)充維生素B2、維生素C、甲鈷胺之外，飲食上只能做各種嘗試，例如沒(méi)有高血壓和腎病問(wèn)題的情況下略咸一點(diǎn)、沒(méi)有糖尿病或者肥胖癥就略甜一點(diǎn)、沒(méi)有腸胃問(wèn)題平時(shí)又愛(ài)吃辣的可以辣一點(diǎn)……總之要用各種辦法調(diào)節(jié)人體和食物（味精是谷氨酸鈉，谷氨酸是組成人體蛋白以及各種動(dòng)植物蛋白消化之后都會(huì)產(chǎn)生的氨基酸，只要?jiǎng)e過(guò)量造成食物更難吃，隨便放），還要注意，既然感覺(jué)東西吃起來(lái)不像以前的口味，索性多一些營(yíng)養(yǎng)便于吸收又利于消化的食物，吃炒肉、燉肉都不香可以做成陷，不愛(ài)吃蔬菜水果可以打成泥（本人不會(huì)做飯，也就只能說(shuō)這些了，歡迎各位廚房達(dá)人補(bǔ)充）……實(shí)在不行就只能找醫(yī)生開(kāi)營(yíng)養(yǎng)液或者到藥店買(mǎi)，一個(gè)老生常談的話題，飲食總量不足的時(shí)候不要補(bǔ)蛋白粉，而是補(bǔ)全營(yíng)養(yǎng)劑，免得蛋白當(dāng)做能量消耗掉，既浪費(fèi)又增加腎的負(fù)擔(dān)，而飲食總量尤其是淀粉類(lèi)的能量物質(zhì)充足而不愛(ài)吃肉類(lèi)蛋白的時(shí)候就別補(bǔ)全營(yíng)養(yǎng)劑了，加點(diǎn)蛋白粉就夠，除非想體重不正常飆升。

胃的問(wèn)題：

不知饑飽、食欲下降、

反胃、反酸、惡心、嘔吐

靶向藥造成的胃酸過(guò)多而反酸、嘔吐以及胃動(dòng)力下降而惡心、嘔吐，兩種情況的處理辦法完全相反，胃酸過(guò)多的狀況需要抑酸藥和止吐藥，胃動(dòng)力不足則盡可能避免止吐藥，之前的肺騰講堂里我也說(shuō)過(guò)這個(gè)問(wèn)題，很多止吐藥的副作用是胃腸蠕動(dòng)功能減低，這種情況下用錯(cuò)藥就完全進(jìn)入惡性循環(huán)了，尤其是平時(shí)就有胃病的患者，原本就應(yīng)該定期看消化內(nèi)科的，不要沒(méi)判斷準(zhǔn)就用藥或者看別人用藥，尤其是增加食欲的激素類(lèi)藥物，胃的問(wèn)題不擺平，強(qiáng)行多吃只能讓胃更難受。

飲食方面，反酸、嘔吐的患者的飲食應(yīng)該不要過(guò)多的流食、半流食，可以考慮在正常吃飯的種類(lèi)搭配基礎(chǔ)上改為少食多餐，胃在有實(shí)物又不充盈的狀態(tài)下，反酸會(huì)減少一些，同時(shí)注意吃飯時(shí)少喝水和飲料，湯也適量；胃動(dòng)力不足的情況下，應(yīng)該適當(dāng)多一些流食、半流食，同時(shí)注意保持一個(gè)“怪異”的習(xí)慣，即使是粥、面條等食物，依然要細(xì)嚼慢咽，讓更多的唾液淀粉酶混合在食物中，避免淀粉在胃中消化較慢而產(chǎn)氣引發(fā)胃脹-惡心-食欲下降。

另外，和前面說(shuō)的味覺(jué)異常狀況類(lèi)似的一個(gè)提醒，不要在乎那些所謂的飲食的 禁忌 ，口味能讓自己心情愉悅、食物種類(lèi)豐富又營(yíng)養(yǎng)合理最重要。

腸道的問(wèn)題：

便秘 、腹瀉

腸道功能下降（蠕動(dòng)不正常或者水吸收不正常）、黏膜受損（靶向藥的這個(gè)副作用反復(fù)提到了）而導(dǎo)致腸道菌群變質(zhì)（有點(diǎn)類(lèi)似于警察罷工時(shí)的場(chǎng)景），再加上之前說(shuō)的口腔問(wèn)題、胃的問(wèn)題沒(méi)能妥善解決而導(dǎo)致的飲食不正常，都可能導(dǎo)致便秘或腹瀉的持續(xù)、反復(fù)、甚至二者頻繁的矯枉過(guò)正而交替出現(xiàn)。這里面，要做的幾個(gè)常規(guī)，除了要有效解決口腔問(wèn)題、胃的問(wèn)題，就是消化道黏膜保護(hù)劑和腸道菌群調(diào)節(jié)劑要常吃，而且一定要在醫(yī)院開(kāi)或者到藥店買(mǎi)藥用的，不要去拿高價(jià)而低效的保健品充數(shù)。

便秘的 注意事項(xiàng) ：對(duì)于增加腸道動(dòng)力的莫沙必利這類(lèi)藥物，偶爾用幾天，好了就停，連續(xù)用大多數(shù)人會(huì)失效；很多抑酸藥和治療慢性胃炎的鉍劑都有造成便秘的副作用；飲食中多寫(xiě)長(zhǎng)纖維食物，注意長(zhǎng)纖維食物不是非得韭菜整根吃才叫長(zhǎng)，打成泥也是長(zhǎng)纖維還更有利于到達(dá)腸道，想省事也可以直接買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)品，膳食纖維被稱(chēng)為“第七大營(yíng)養(yǎng)素”；注意血檢中是否低鉀，低鉀也會(huì)造成腸道功能性便秘，但是補(bǔ)鉀需要醫(yī)生指導(dǎo)；香蕉、橙子、火龍果等很多水果都有利于緩解便秘；飯前一小勺香油也是有利于緩解便秘；茶，尤其是和濃茶有加重便秘的可能。

腹瀉的注意事項(xiàng)：減少長(zhǎng)纖維食物；水果可以少量榨汁，喝溫的不要喝涼的；注意關(guān)注電解質(zhì)，腹瀉較重的時(shí)候可以喝淡鹽水；關(guān)于 止瀉藥 ，也是老生常談了，蒙脫石散可以常規(guī)用，但是洛哌丁胺需要在排除了腸道感染的情況下才可以用，或者排除之后也和小檗堿同時(shí)用。

皮疹的問(wèn)題，EGFR靶向藥更突出，下一次會(huì)詳細(xì)講

四肢的問(wèn)題：

腿腫、腿麻、腿乏力、

手指末端腫、手麻

這些癥狀主要集中在一個(gè)問(wèn)題，ALK/ROS1類(lèi)靶向藥的周?chē)窠?jīng)炎、神經(jīng)性水腫，處理起來(lái)可以說(shuō)相對(duì)簡(jiǎn)單，平時(shí)可以用著維生素B1和甲鈷胺，適度鍛煉但是不要長(zhǎng)時(shí)間、劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)冷過(guò)熱刺激皮膚。

這里重點(diǎn)想說(shuō)的是，腿腫不一定是藥物副作用，尤其是單側(cè)腫，優(yōu)先排查血栓，雙側(cè)持續(xù)腫注意查腎功能和電解質(zhì)。腿麻也不一定是腿部神經(jīng)的問(wèn)題，還要注意可能是腰椎的某些問(wèn)題壓迫神經(jīng)，包括骨轉(zhuǎn)移和椎間盤(pán)突出，癥狀嚴(yán)重的時(shí)候一定要盡快到骨科就診。手指麻也不要只考慮周?chē)窠?jīng)炎，還有可能是頸椎病、腦神經(jīng)或者血管問(wèn)題會(huì)引起，需要重視，沒(méi)有例行檢查或者太長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有做腦核磁本身就是腫瘤患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

肝功能、血脂的問(wèn)題：

轉(zhuǎn)氨酶升高、膽固醇升高

這里分享幾個(gè)藥物使用經(jīng)驗(yàn)：預(yù)防性保肝選擇雙環(huán)醇或者易善復(fù)；轉(zhuǎn)氨酶升至過(guò)百優(yōu)先考慮甘草酸銨類(lèi)的保肝藥；靶向藥造成膽固醇升高不要因?yàn)樵蚴撬幬锔弊饔镁筒惶幚恚L(zhǎng)期高膽固醇血癥會(huì)引起或加重動(dòng)脈硬化相關(guān)的心血管疾病，但是降膽固醇的藥大多數(shù)也是有肝功能損傷的副作用的，因此往往需要預(yù)防性保肝。

心臟的問(wèn)題：

心率下降，心肌酶升高

心率下降是ALK/ROS1類(lèi)靶向藥的最典型副作用，處理原則主要三類(lèi)：減藥量、升心率、換藥物。以克唑替尼為例，250mg每日兩次作為推薦劑量，如果引發(fā)了不能耐受的心率下降，一般選擇改為200mg每日兩次，或者250mg每日一次，并且在更改劑量時(shí)和更改劑量用藥一個(gè)月的時(shí)候復(fù)查以檢驗(yàn)減量后用藥的有效性。升高心率當(dāng)前成熟的長(zhǎng)期用藥幾乎沒(méi)有，一些藥物，如阿托品，只是在急救的時(shí)候使用，因此，出現(xiàn)心率下降可以到心內(nèi)科完善檢查，看看有沒(méi)有心臟其他方面的問(wèn)題，但是針對(duì)靶向藥造成的心率下降并沒(méi)有特別好的辦法。如果已經(jīng)證實(shí)當(dāng)前藥物有效，更換治療藥物的原則其實(shí)主要集中在同代或者升代，具體的藥物詳見(jiàn)之前兩期肺騰講堂。

心肌酶升高，這個(gè)也要注意一下指標(biāo)，乳酸脫氫酶（LD或LDH）在和肝功能同步異常并且只有略升高的時(shí)候一般不考慮心急問(wèn)題，但是單獨(dú)持續(xù)升高就要考慮是否有心臟問(wèn)題了；氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是心衰的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，最好定期檢查。

最后我們來(lái)說(shuō)一下用藥后體重上升甚至明顯發(fā)胖這個(gè)問(wèn)題，很多人認(rèn)為晚期肺癌能長(zhǎng)胖是好事，其實(shí)不準(zhǔn)確，合理的適當(dāng)提升體重是好事，一定要注意脂肪肝、高血脂的問(wèn)題，做個(gè)健康的胖子其實(shí)更有魅力，別問(wèn)我為什么，問(wèn)牛頓發(fā)現(xiàn)萬(wàn)有引力定律的時(shí)候怎么想的。

大家看到如此多的副作用，有些能自行判斷，有些必須去醫(yī)院就診，有些可以食療或者自行購(gòu)藥，有些不得不去醫(yī)院排個(gè)長(zhǎng)隊(duì)才能解決，那么有沒(méi)有什么辦法給大家一個(gè)更容易見(jiàn)到醫(yī)生又不用花錢(qián)的綠色通道呢？

向大家隆重推出（暫譯）布加替尼（Brigatinib，編號(hào)AP26113，也譯作布瑞替尼、布格替尼等）VS阿來(lái)替尼（Alectinib，國(guó)內(nèi)上市前舊譯艾樂(lè)替尼）用于ALK融合患者克唑替尼耐藥后的臨床試驗(yàn)，藥物介紹我不再重復(fù)，就說(shuō)一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：大家有沒(méi)有體會(huì)過(guò)每一個(gè)副作用細(xì)節(jié)都有醫(yī)生來(lái)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，每當(dāng)遇上自己不能解決的問(wèn)題拿起手機(jī)就能聯(lián)系到醫(yī)生？如果恰逢克唑替尼耐藥，何不報(bào)名試試，只要入組就沒(méi)有安慰劑，無(wú)論如何都將免費(fèi)拿到ALK融合的治療藥物。